甲减治疗全攻略
在人体颈部中下方，有一对形似蝴蝶的内分泌器官：甲状腺。它所分泌的甲状腺激素对人类的生长发育至关重要，影响着机体各个器官的功能和代谢。
如果甲状腺激素的合成和分泌减少、或者组织利用不足，就会出现甲状腺功能减退，简称甲减。
甲状腺素分两种，也就是大家在化验单里经常看到的T4（四碘甲状腺原氨酸）和T3（三碘甲状腺原氨酸）。二者的主要区别在于：T4在血中的浓度较高，是T3的数十倍；而T3的作用持续时间短、生物活性更强。
目前，治疗甲减的主要药物是T4的人工合成品：左旋甲状腺素片（LT4），它进入体内后会转化为T3发挥生理作用，常见的商品名有：优甲乐、加衡、雷替斯等。
LT4以其长期疗效确切、副作用少、剂量易调节、肠道吸收良好、血清半衰期长、药物成本低等诸多优点，打败了其它同类药物，当仁不让成为甲减治疗的最佳选择。
按照“缺啥补啥”、“缺多少补多少”的原则，甲减的治疗非常简单，只要提供合适剂量的LT4，甲减患者和健康人几乎没有任何差别。
简单归简单，甲减治疗仍有不少常见误区和注意事项，以下知识，你值得拥有。
- 每天何时服药？
食物可能会影响LT4的吸收，为保证药物的最佳利用，建议在早餐前60分钟、或者就寝时（晚餐后3小时或更久）服药。
- LT4可以和其它药物同服吗？
有些药物，如碳酸钙、硫酸亚铁、硫糖铝、奥利司他、考来烯胺等，可能会对LT4的吸收产生影响，因此，当有必要应用这些药物时，建议间隔4小时后再服用LT4。
- 还有哪些因素会影响药物吸收？
除了上述药物，影响LT4吸收的因素还包括：胃肠道疾病和手术、高膳食纤维食物、妊娠、心衰等。
这提示我们，如果甲减患者对LT4的实际需求量与医生的预期值明显不符，需要对这些因素进行分析，并在做出适当干预后，重新评估LT4剂量。
- 如何起始LT4治疗？
要根据患者的体重、妊娠状态、甲减病因、血清促甲状腺素（TSH）值、年龄、临床症状等各方面情况来确定适合患者的个体化剂量。
一般而言，丧失甲状腺功能的患者每天所需LT4剂量约为1.6μg/kg，这里的”每公斤体重“是指患者的理想体重而非实际体重。
如果患者的血清TSH水平显著升高，则应使用完全替代剂量，而如果TSH只是略偏高（＜10mU/L），则应使用较低的起始剂量（25~50μg）。
此外，老人、冠心病患者等人群的起始剂量应更低，即使剂量不足也需要缓慢加量；而对于同位素治疗后甲减患者，起始剂量可稍高、加量速度也应更快。
- 治疗过程中应怎样调整LT4剂量？
除外一些特殊情况，对于大多数甲减患者，血清TSH水平是LT4剂量调整的参考标尺。
建议将TSH值稳定在0.5~3.5 mU/L区间内，对于70岁以上高龄老人，目标应放宽至4~6mU/L。
在LT4治疗4~6周后，要根据TSH的高低增减LT4剂量。此后每4~6周循环测量、调整剂量，直至TSH达标后，检测频率可降至每4~6月一次，以后逐渐减少到一年一次。
对于老龄、妊娠或体重存在较大变化的甲减患者，复查频率应适度提高。
- 需要每天服药吗？
推荐每天规律服药，但对于依从性较差的甲减患者，由于药物半衰期很长，可考虑每周一次口服LT4周剂量，或者每周服药两次、每次一半周剂量。
- 不同品牌的LT4差别明显吗？
不同品牌的LT4之间说不上有特别明显的差异。但是，对于身体虚弱、妊娠、幼儿、以及甲状腺癌患者，仍需避免在不同品牌间进行切换，给药剂量的细微改变有可能对这部分敏感人群造成不利影响。
- LT4过量时会怎样？
LT4用量过大时，会出现“医源性甲状腺毒症”，诱发心房颤动、骨质疏松等疾病，必须着力避免，尤其对于老年人和绝经后妇女，应确保TSH不低于0.1mU/L。
- 甲状腺功能正常时可以服用LT4吗？
不推荐甲状腺功能正常个体服用LT4。曾有人将LT4应用于肥胖、抑郁症、荨麻疹等疾病或者仅仅疑似为甲减症状的治疗，这都是亟待纠正的误区。
- 妊娠状态下如何调整LT4治疗？
建议甲减患者将TSH控制到<2.5mIU/L时再开始受孕，妊娠以后，药物剂量需要在原来基础上增加25%-30%，最简单的调整方法就是每周额外多服两天的剂量。
在妊娠过程中，还要不同阶段的TSH目标值及时调整LT4剂量：妊娠早期0.1~2.5 mIU/L、妊娠中期0.2~3.0 mIU/L、妊娠中晚期0.3~3.0 mIU/L；
- 婴幼儿甲减应如何治疗？
对于明确诊断为甲减的婴幼儿，应尽快接受LT4治疗，起始剂量为每天10~15 μg/kg ，并力争在2~4 周内使血清甲状腺素接近正常。治疗目标是维持甲状腺素值处于参考范围的中上水平、TSH值处于参考范 围的中下水平。
- 亚临床甲减患儿需要服用L-T4吗？
所谓亚临床甲减，是指血清TSH水平高于正常上限，而FT4水平还保持正常的状态。如果抗甲状腺抗体阳性、血清TSH值越大，亚临床甲减以后进展为显性甲减的可能性越高。
对于亚临床甲减患儿，当TSH水平处于5~10mIU/L时，一般不建议进行治疗；当TSH>10 mIU/L、且体征和症状与原发性甲状腺疾病一致时，应给予L-T4治疗。
- LT4已经完全一统江湖了吗？
文章开头说过，LT4凭借诸多优点，已经成为甲减治疗的最佳选择，但仍有少数患者对LT4反应欠佳，因此，干甲状腺片（T4+T3）、T3等药物还没有彻底退出历史舞台，需要有更多的临床研究来对不同治疗方案进行科学评价。
结语
相对于其它疾病，甲减的治疗确实可称得上“简单”，基本实现了“一个药物治疗一种疾病”的大好局面。但当我们放大视角、深入挖掘，才发现其实还有太多值得注意和重视的问题有待优化。
从患者拿起药片的那一刻起，医学从来就不会是“简单”的事情。
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