Amigos, les saludo respetuosamente deseándole el mejor de los éxitos en este nueva semana y de igual forma a la apreciada comunidad científica de Hive, representada por @stem-espanol, @stemsocial y @cervantes en esta ocasión les presento una publicación titulada: Acciones de enfermería en el desempeño de sus funciones en las unidades de cuidados intensivos.
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Las unidades de cuidados intensivos viene siendo una pequeña parte de los componentes que conforman un hospital, pero dicho lugar está inmerso de diferentes especialidades médicas, enfermería así como de otras profesiones de la salud para brindar una atención minuciosa del enfermo para restablecer su condición de salud.
Desde el inicio de una jornada laboral hasta el final se realizan una serie de actividades, que de acuerdo a la condición clínica que se encuentre el paciente pueden variar, pero muchas de ellas tienen cierta similitud, inclusive entre unidades de terapia intensiva de otros hospitales, a estas se le denomina rutina del área, tal como sucede en otras disciplinas o trabajos.
Como les mencione anteriormente, estos pequeños centros hospitalarios donde se atienden pacientes en estado crítico, están llenos de complejidades, por la asistencia de todas las especialidades médicas y procedimientos con el único propósito de restablecer la condición crítica del enfermo, por lo que los trabajadores de dichas unidades tienen la capacitación necesaria para actuar en el debido momento que se presente una eventualidad.
Entrega y recibo de turno o revista de enfermería
Una de las primeras y últimas actividades que se realiza en las unidades de cuidados intensivos es la entrega y recibo de turno, por lo tanto el profesional de enfermería a cargo de un paciente previo a la entrega de turno, debe cerrar las notas evolutivas indicando hora y condiciones del paciente al terminar el turno, así como el registro del balance de líquidos ingeridos y eliminados, el registro de medicamentos y cambios presentados durante el turno, tanto el personal de enfermería, como el médico tienen que plasmar su nombre y número de registro sanitario en la historia clínica, como elemento de resguardo y ético a la hora de eventualidades y situaciones de índole legales.
La entrega y recibo de turno se realiza paciente por paciente, de forma verbal explicando la condición y evolución clínica de la persona críticamente enferma, en la misma se debe mencionar el nombre del paciente, edad, motivo de ingreso, diagnostico medico actualizado, estado de conciencia y emocional, oxígeno que recibe y porque medio se administra, el control de líquidos intravenosos administrados, tipo de soluciones o mezclas y cantidad por hora, diuresis cantidad y características, si el paciente se encuentra en ayuno o recibe alguna dieta en especial, exámenes pendientes, tolerancia del tratamiento.
Es importante mencionar en las entregas y recibo de turno si el paciente se le realizo o debe someterse a estudios o medidas terapéuticas especiales, trasladarse a otro centro hospitalario, preparación para exámenes en caso de requerirse, fecha y hora si tiene cita asignada, si nos encontramos en unidades de cuidados intensivos obstétricos registrar si tiene el recién nacido vivo y en qué lugar se encuentra, sexo y en qué condiciones se encuentra.
No se debe dejar pasar por alto las novedades que se presenten en la jornada de trabajo como ingresos, camas inhabilitadas, equipos dañados, alteraciones en la infraestructura, estado del carro de paro, verificar si los stocks de medicamentos e insumos se encuentren completos., si los quipos para exámenes diagnósticos, rayos X, unidades de banco de sangre funcionan perfectamente en el hospital, se debe verificar si el desfibrilador está en condiciones óptimas.
Para la entrega y recibo de turno los sitios de punción, no debe tener signos de flebitis y funcional totalmente, si el paciente tiene sonda registrar uso y liquido drenado, de igual manera en los drenajes de tórax, la aspiración de secreciones cantidad y características, la ubicación del tubo orotraqueal y funcionamiento del ventilador mecánico, el profesional que entrega la guardia debe informar sobre cualquier cambio en la situación clínica del paciente (signos vitales, cambios del estado de conciencia, entre otros de relevancia.
Inspección del carro de reanimación cardio pulmonar y cerebral
Podemos decir que toda actividad que se realice dentro de la unidad de cuidados intensivos es esencial pero la revisión del carro de paro es uno de los elementos que es indispensable ya que se manejen pacientes críticos y se realizan procedimientos que pueden afectar el estado hemodinámico de la persona enferma.
No existe un protocolo único o establecido de los elementos que compone un carro de paro pero cada servicio lo adaptara a sus necesidades y pacientes que se atiende en dicha unidad.
Desde el punto de vista estructural un carro de paro está formado por un compartimiento principal en la parte más alta del mismo donde se ubica el monitor de multiparámetros, aspirador de secreciones y desfibrilador, en las gavetas de abajo para drogas de urgencia, tubos orotraqueales, laringoscopio, mascarillas de oxígeno, bolsa de insuflación manual, sistemas de venturí, traqueostomos, y material médico quirúrgico de utilidad; este carro debe poseer ruedas para su adecuado traslado a situaciones de emergencias.
Es decir que básicamente un carro de paro para maniobras de reanimación en el adulto debe tener los siguientes compartimientos:
1. Principal o superior para ubicar el monitor cardiopulmonar, desfibrilador y aspirador de secreciones.
2. De ubicación rápida medicamentos de emergencia ordenados de acuerdo a la prioridad de uso, hay unidades donde lo organizan por sistema por ejemplo:
Adrenalina, dopamina, dobutamina, atropina, noradrenalina, efedrina, nitroglicerina, isosorbitina, vasopresina.
b.- Bloqueantes Beta y Antihipertensivos:
Esmolol, propanolol, atenolol, diltiazem, verapamil , clonidina, nifedipina, nitroprusiato.
c.- Antiarrítmicos:
Amiodarona, lidocaína, digoxina, procainamida.
d.- Analgésicos y Sedantes:
Tiopental Sodico, diazepam, midazolam, propofol, difenilhidantoinato, naloxona, nalbufina, flumacenil, morfina, fentanyl.
e.- Relajantes Musculares:
Succinil Colina, bromuro de vecuronio.
f.- Otras Drogas:
Hidrocartisona, metilprednisolona, dexametasona, furosemida, teofilina, aminofilina, ranitidina, heparina sódica, Sulfato de magnesio (MgSO4), cloruro de potasio (KCl), bicarbonato de sodio (NaHCO3), solución fisiológica para diluir los medicamentos, entre otras.
3. Gaveta donde se ubique los materiales para cateterizar o permeabilizar el acceso venoso como jelcos, jeringas de diverso calibre, adhesivo, gasas, catéter venoso central, hojillas de bisturí, suturas, sobre de electrodos, tubo conductor, tijera, linterna, entre otros.
4. Compartimiento de vía aérea, donde se ubicara material para intubación y oxigenoterapia, como:
Laringoscopios con hojas largar y cortas, rectos y curvos #1, 2, 3 y 4, tubos orotraqueales # 6, 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5, 9, 9.5, 10, máscaras laríngeas # 1, 2, 3 y 4, cánulas de mayo, guiadores o fijadores, pinza de maguill, sondas de aspiración, lidocaina en spray.
5. Y un lugar donde se encuentren las infusiones parenterales y expansores plasmáticos, por ejemplo:
Soluciones Cristalinas: Solución fisiológica al 0,9, ringer lactato, dextrtosa al 5% y 10%, manitol al 18%, soluciones glucofisiologicas al 0,45 y 30%, solucel, bicarbonato, microgoteros, macrogoteros.
Es importante que el carro tenga ruedas para que se desplazable fácilmente y que no exista nada que lo obstruya en él camino, debe situarse en un lugar accesible y que todo el personal tenga conocimiento de su ubicación y contenido, los equipos electrónicos (Monitor, desfibrilador) debe permanecer enchufados, y todo el material que se encuentre dentro de este debe estar siempre fácilmente visible y ordenado.
Es responsabilidad del enfermero que este carro este completo y ordenado para su uso en casos de emergencia.
Función a desempeñar en caso de reanimación cadio pulmonar y cerebral
Una vez que se reciba la guardia y se verifique el carro de paro, se debe acordar con el resto del equipo de guardia la función a cumplir en el caso que se presente una parada cardiorespiratoria.
Todos sabemos que el paro cardiorrespiratorio suele ser frecuente en las unidades de cuidados intensivos y es la condición que pone en riesgo la vida de una persona, por lo tanto necesita de una acción inmediata y eficaz.
La reanimación cardiopulmonar (RCP) se basa en un conjunto de procedimientos con el propósito de salvaguardar los órganos vitales, reactivar la actividad mecánica del corazón y por ende prevenir un evento letal, esta maniobra de resucitación tiene una relación directa entre el tiempo de inicio de la reanimación cardiopulmonar y la preservación de la integridad de los órganos, por lo cual entre más rápido se restablezca la circulación y oxigenación en un paciente con paro cardiorespiratorio, la recuperación total es mejor.
Por consiguiente se debe tener un plan de acción inmediato para resolver el paro cardiorrespiratorio, necesitando de la participación de todo el equipo de guardia (médico, enfermero) para actuar de forma rápida teniendo claro el objetivo de cada persona para no perder tiempo alguno.
Una reanimación cardiopulmonar requiere de un mínimo de 4 personas y un máximo de 8, quedando la función de cada una de la siguiente manera:
El Líder: Va ser la persona que dirige la maniobra de acción al paro cardiorrespiratorio, es importante que esta sea la mejor capacitada en RCP.
Segunda persona: Tendrá como función exclusiva el soporte de la vía aérea, proporcionando ventilación y oxigenación.
Una tercera y cuarta persona: Se encargara de realizar las compresiones torácicas, esta puede tener otra persona que le sirva como sustituto al tener cansancio por dar los masajes cardiacos.
El quinto profesional: se encargara del acceso venoso y administrar los medicamentos de urgencia.
Un sexto profesional: llevará el tiempo de reanimación, medicamentos administrados y maniobras realizadas.
Un séptimo y octavo profesional: apoyarán a cualquier miembro del equipo que lo solicite y también se encargaran de buscar algún otro material que se requiera para la reanimación y que no se encuentre en el carro de paro como tubo y drenajes de tórax.
Monitorización cardio pulmonar del paciente
En toda unidad de cuidados intensivos uno de los primeros cuidados que se realiza a los pacientes por parte del equipo médico o de enfermería es la medición de los signos vitales, actualmente gracias a la ingeniería médica se dispone de monitores de multiparámetros que permiten evaluar dichos valores en tiempo real.
Podemos decir entonces que actualmente se le da una perspectiva tecnológica al cuidado, lo que conlleva a una preparación continua para operar estos equipos electrónicos con facilidad y de manera correcta, lo que fortalece a mejorar los cuidados de enfermería.
El monitor cardíaco o de multiparámetros, es un equipo que sirve para medir los signos vitales de un paciente lo que nos permite conocer la condición clínica del paciente desde el punto de vista hemodinámico, este aparato mede, muestra y almacenar todas las constantes vitales del paciente, todo en una misma pantalla, como ejemplo la frecuencia respiratoria (FR), frecuencia cardíaca (FC), temperatura (T), tensión arterial (TA), presión venosa central (PVC), electrocardiograma (EKG), saturación de oxígeno (SATO2), entre otros.
En la pantalla de este monitor aparece cada parámetro por separado, el cual detecta movimiento, pulsaciones y actividad eléctrica a través de sensores que conducen la información por cables conectores al ordenador donde se expresa el valor numérico o grafico del mismo.
Por consiguiente el enfermero de cuidados intensivos debe asegurarse de que los electrodos y sensores del monitor de multiparámetros deben estar colocados de manera correcta para evitar falsos valores que alerten la condición clínica del paciente.
Higiene en Cama
Los pacientes en las unidades de cuidados intensivos por su condición crítica o dependencia de un aparato para su supervivencia no pueden dejar su cama para bañarse sin correr riesgo, pero esta no es una razón para no realizar una higiene a este tipo de pacientes, es por ello que el personal de enfermería de estas unidades tienen la capacitación de hacer el baño en cama sin afectar el estado hemodinámico y condición clínica del paciente.
Este baño en cama se realiza con el propósito de evitar el acumulo de baterías y microorganismos en la piel y otras que puedan proliferar más fácilmente por la condición de inmunosupresión que se pueda encontrar en el paciente, por consiguiente los baños diarios en la cama en las unidades de cuidados intensivos es otra actividad rutinaria que ayudan a mantener la piel sana, controlar el olor y aumentar la comodidad.
Esta actividad suele hacerse después que la persona haya recibido un analgésico, o sea sedado y relajado de esta forma se evitara el dolor, ahora si el paciente está consciente motivar al paciente para que colabore tanto como pueda con su baño.
El momento en que se realiza la higiene del paciente es un buen momento para inspeccionar la piel en busca de enrojecimiento y lesiones.
Para realizar el baño en cama se necesita de los siguientes materiales una jofaina de agua caliente y otra con agua fría, jabón, dos paños pequeños o esponjas para enjuagar, una toalla seca, loción hidratante para usar después del baño, afeitadoras si desea rasurar al paciente, champú y peine para el cuidado del cabello.
Mientras se realiza la higiene personal al paciente crítico se debe monitorizar sus signos vitales en todo momento, tener los elementos que va a necesitar al lado de la cama del paciente, explicar el procedimiento al paciente así este sedado, destapar únicamente la zona del cuerpo que va a lavar para cuidar el pudor del paciente, colocar el paciente en posición de fowler de 45 grados si la patología lo permite y empiece lavando la cabeza y avance hacia los pies, luego voltee al paciente hacia un lado y lavar la espalda.
Para lavar la piel del paciente, primero humedézcala y luego aplique suavemente una pequeña cantidad de jabón, luego con un paño húmedo ir retirando el jabón, tener la prevención de que lo que se utilice lavando la zona genital no debe usarse en el resto del cuerpo, secar bien el paciente con una toalla, realizar curas de heridas y cambio de adhesivo de tubo orotraqueal, sonda nasogástrica y de cualquier otro método invasivo que tenga, aplicar la crema humectante en la piel, vestir o arropar.
Aspiracion de secreciones nasales y bronquiales a traves de tubo orotraqueal o traqueostomia
La aspiración de secreciones bronquiales a través del tubo orotraqueal es un procedimiento de enfermería que se realiza con frecuencia en los pacientes críticos, por lo que se considera de rutina, este se realiza con el propósito de eliminar y extraer secreciones que se encuentran dentro del lumen del tubo que impiden el paso del aire a la vía aérea, garantizando una buena columna de aire y que el paciente pueda respirar a través del ventilador mecánico o sin el de forma adecuada.
Para la realización de dicho procedimiento se requiere de 2 profesionales de enfermería o médico, uno de ellos manipulara la bolsa de insuflación manual (Ambú), presentara la sonda de aspirar a su compañero y fluidifica las secreciones con solución fisiológica 0.9 % y el otro previa la colocación de guantes estériles con técnica abierta para manipular la sonda al momento de aspirar.
Esta actividad de rutina requiere de ciertos materiales para su realización como lo el aspirador de vacío con su debido recipiente, para extraer las secreciones, sondas de aspiración estériles, tubo de aspiración que conecta la sonda estéril y el aspirador de vacío, guantes estériles, ambú con reservorio conectado a fuente de oxígeno, cánula de Mayo por si el paciente no está de un todo sedado y muerde el tubo orotraqueal, inyectadora de 10 ml para instilar la solución fisiológica 0.9% a través del tubo orotraqueal , botella de agua destilada para lavar la sonda de aspiración durante y después del procedimiento, gorro, tapa boca, bata estéril y lentes de protección ocular, sedantes si es necesario previa indicación médica.
Esta técnica invasiva a la vía aérea puede facilitar la entrada de microorganismos y ocasionar lesiones en las paredes de la tráquea, por lo tanto no se deben realizar aspiraciones innecesarias, así que se recomienda realizar valoración respiratoria para apreciar secreciones visibles en el tubo orotraqueal, auscultar en busca de ruidos respiratorios que me indiquen la presencia de secreciones, apreciar disnea súbita, aumento de presiones pico y meseta en el monitoreo de las curvas del ventilador mecánico, caída del volumen minuto, disminución de la saturación de oxígeno, para decidir realizar dicho procedimiento.
Balance y control de liquidos ingeridos y eliminados
Dentro de los cuidados de rutina que se realizan a diario en las unidades de cuidados críticos, tenemos el control de líquidos ingeridos y eliminados el cual se le realiza a todos los pacientes y con mayor atención aquellos con afecciones renales.
El cuerpo humano internamente está compuesto de un 60% de su peso en líquidos y este a su vez se encuentra a nivel intracelular (Liquido Intracelular (LIC) 40 %) y extracelular (Liquido Extracelular (LEC) 20 %), estando este último subdividido en un 5 % Liquido Intravascular (LIV) y el otro 15 % Liquido Intertisial o tisular.( LIT), todo esto desde el punto de vista fisiológico.
Esta distribución interna de líquidos debe mantenerse en equilibrio para que exista homeostasis., es por ello que el profesional de enfermería o medico con conocimientos de los líquidos corporales le permiten precisar el volumen y cantidad en los líquidos, a través de cálculos para hacer reposiciones con la dieta o líquidos endovenosos, contrarrestando así los desequilibrios hidroelectrolíticos, ácidos básicos existentes a su vez facilita controlar el efecto de tratamientos y fármacos suministrados para evitar sobre hidratación y causar daños en el paciente.
Un enfermero en terapia intensiva no debe cumplir tratamiento solo por cumplirlo porque sea una orden médica, sin antes valorar al paciente y poder detectar afecciones renales y así podamos restringir y controlar los líquidos a suministrar en el paciente para evitar complicaciones.
Un control de líquidos ingeridos y eliminados, es una técnica realizada para obtener una medición exacta de los líquidos que ingresan y se eliminan del paciente por las diferentes vías (oral, endovenosa, orina, vómitos, entre otras), para la realización del mismo hay que considerar el peso del paciente, los líquidos administrados y eliminados debidamente cuantificado en un determinado tiempo, restar los líquidos eliminados a través de drenajes, y aquellos que se utilizan en el lavado de sondas o tubos, cuantificar el peso de los apósitos, gasas, pañales, centros de cama entre otros, para un control exacto del líquido eliminado, y por supuesto sumar los líquidos que sean suministrados por vía oral.
Para realizar un control de líquidos ingeridos y eliminados, existe un formato en la historia clínica del paciente que debemos llenar de manera correcta, así mismo vamos a necesitar frascos, inyectadora entre otros para medir los líquidos como de fármacos, hidrataciones, orinas, el uso de guantes, mascarilla, vestimenta estéril y de un ambiente séptico controlado donde se elimine todo lo excretado por el paciente.
Es importante tener claro cuáles son los líquidos Ingeridos y entre estos vamos a encontrar la vía oral que son los que el paciente haya ingerido durante un tiempo determinado, medidos por c.c, la vía enteral que representa aquellos líquidos dados por sonda Nasogástrica, por la boca y la vía parenteral los que se administran directamente al sistema venoso.
Dentro de los líquidos eliminados, podemos encontrar los que son expulsados por la vía oral como vómitos (biliar, alimenticia, hemoptisis, hematemesis), vía urinaria como la cantidad de orina media en c.c, por vía rectal o anal como las heces cuando estas son principalmente diarreicas, también se consideran líquidos eliminados los extraídos por sondas (nasogástrica, orogástrica), ostomias, ilestomías, yeyunostomías, colostomías, cistotomías y drenes.
Antes de iniciar con el balance hídrico sacamos el agua metabólica y las perdidas insensibles, siendo el agua metabólica la que se origina del metabolismo de carbohidratos, grasas entre otros, así mismo esta es producto de la oxidación (agua producida por respiración celular), en un adulto es aproximadamente 300 cc de agua metabólica para 24 horas . Ahora cuando nos referimos a las perdidas insensibles es la cantidad de líquido que no se puede regular con exactitud fácilmente, pero estudios la estiman aproximadamente entre 700 y 1000 ml al día.
De acuerdo a la patología y condición clínica del paciente puede incrementar o disminuir la eliminación de líquido que llamamos perdidas insensibles, por lo cual para tener un valor más específico se va usar una fórmula k /kg/horas del balance, donde de acuerdo a las situaciones especiales si estuviesen presentes en la clínica del paciente la constante k va tener una variación de 0.5 ml en pacientes que no tienen una situación especial de asistencia terapéutica, 1 ml en pacientes intubado, con taquipnea, fiebre y diaforesis excesiva y 1.5 ml para cuando la persona presenta más del 30% de su superficie corporal quemada y cuenta con drenajes excesivos.
Calculo de la diuresis horaria y gasto urinario
Para la realización del cálculo de la diuresis horaria y gasto urinario, nos vamos apoyar con los datos obtenidos y debidamente registrados en el balance hídrico, donde la diuresis horaria se obtiene dividiendo la cantidad de orina entre las horas en las que fue eliminada.
Tal como se demuestra en la siguiente formula DH= Orinas/ Horas
Ahora bien el gasto urinario es el resultado de la Diuresis Horaria (DH) entre el peso del paciente.
Como se demuestra en la siguiente formula GU= DH/Peso
Vamos a continuación a través del siguiente ejemplo a demostrar como obtenemos la diuresis horaria y el gasto urinario vamos a considerar que un paciente elimino a través de la orina 900 cc en 6 horas, entonces introducimos los datos en la formula quedando la DH= 900 cc/6 horas al realizar los cálculos matemáticos esto da como resultado DH= 150 cc por Hora, ya con este dato procedemos a calcular el gasto urinario por lo que aplicamos los datos en la formula GU= 150 cc por hora/ 70 Kg obteniendo como resultado GU= 2.14 cc/kg/Hora.
Procedimiento y medición de la presion venosa central
Es una técnica rutinaria de las unidades de cuidados críticos realizada por el personal médico o de enfermería, esta medición se reporta en la hoja de monitorización cardiovascular, de existir alguna irregularidad se debe notificar al médico de guardia para tomar conducta.
Desde el punto de vista anatómico por las cámaras del corazón circula sangre que ejerce una presión sobre las paredes de esta, siendo medible la presión de la aurícula derecha a través de un catéter canalizado por una vía central cuya punta llegue hasta esta.
Esta medición se realiza con el propósito de valorar la volemia y el tono vascular del paciente, el valor obtenido se puede expresar en centímetros (cm) de agua (H2O) o Milímetros de mercurio (mmHg) y esto va depender del dispositivo de medición que utilicemos.
Para medir la presión venosa a nivel central se requiere de la inserción de un catéter venoso y la punta de este debe quedar posicionado dentro de la aurícula derecha (AD), luego para la medición usaremos un manómetro de agua conectado en la luz proximal del catéter central o un sistema transductor de presión.
El valor obtenido de la presión venosa central nos orienta en la presión en la aurícula derecha, el volumen de sangre circulante y la capacidad cardiaca, detectar hipovolemia o sobre carga de líquido, evaluar el volumen circulante para lograr mantener el equilibrio hemodinámico y llevar un control de líquido más riguroso, evaluar la respuesta al tratamiento en el manejo de volumen del paciente y detectar de manera temprana de insuficiencia cardiaca congestiva.
Antes de iniciar con dicho procedimiento se debe preparar el material a utilizar como guantes desechables no estériles, paral que sostiene bolsa de infusión, solución fisiológico 0.9% 500cc, regleta graduada en cm de agua para medir PVC, llave de tres vías o tres pasos como también se le conoce, set de Infusión (Macrogoteros).
El procedimiento para medir la PVC, se inicia informándole al paciente de lo que se va a realizar y él porque, visualizar la ubicación de la punta del catéter a través del último control radiológico de tórax, realizar un buen lavado de manos, colocar al paciente en posición dorsal completamente horizontal, por lo que se debe bajar la cabecera y quitar almohadas si fuese el caso, comprobar la permeabilidad de la vía central, cerrar las vías de medicación y cualquier otra infusión para que no altere el resultado, si el paciente está recibiendo drogas vaso-activas hay que realizar dicho procedimiento de forma rápida o simplemente no cerrar la infusión de esta droga, preparar el equipo de presión venosa central (Regleta de PVC o sensor de PVC), conectar equipo de presión venosa central, a la solución fisiológica 0.9% y purgar cuidadosamente el sistema, evitando presencia de burbujas y calibrar el monitor a cero, ubicar el punto 0 del paciente a nivel de la línea media axilar, aproximadamente en el 4º espacio intercostal del lado derecho, giramos la llave de tres vías, de modo que se llene la Regleta de PVC, de solución fisiológica hasta 20 cm. Luego volvemos a Girar la llave de tres vías, de modo que la regleta de PVC quede comunicada con el catéter del paciente, cerrando la comunicación con la solución 0.9%, esperar a que el líquido en la Regleta de PVC descienda hasta el momento en que oscile ligeramente y detenga su descenso ubicamos el nivel de agua y este valor es el que se registra como Presión Venosa Central PVC. La lectura debe hacerse durante la espiración, porque la presión intratorácica es menor en este momento, registrar la medición obtenida en la historia clínica del paciente, iniciar las infusiones cerradas durante este procedimiento, posicionar al paciente como se encontraba antes del procedimiento.
Fuente de imagen @felixrodriguez
Los valores normales de la presión venosa central oscilan entre 6-10 cm h2o ó entre 6-12 mmhg , aproximadamente, esta se mide de forma estándar en centímetros de agua (cm H2O), aunque también puede hacerse en milímetros de mercurio (mmHg), siendo la relación entre ambos parámetros de la siguiente Manera 1cm H2O = 1.36 mmHg.
Movilización en cama de los pacientes y prevención de las ulceras por presión
La mayoría de los pacientes críticos, con baja saturación de oxígeno a pesar de estar bajo ventilación mecánica y tener buena tensión arterial media, su intercambio gaseoso a nivel pulmonar va a depender de la acción intermitente de los movimientos respiratorios y la perfusión pulmonar causada por la sístole y diástole.
>La distribución de la ventilación y la perfusión no se comporta siempre de forma homogénea así lo describe West (2008).
La ventilación perfusión de un paciente va depender del peso molecular o gravedad, entonces podemos decir que en los vértices de los pulmones la ventilación es mayor que la perfusión, y en las bases pulmonares va existir mayor perfusión que ventilación si consideramos en ambos casos el peso molecular del aire y la sangre.
>La ecuación de la V/Q entre el GC (ventilación alveolar total dividida por el gasto cardiaco) tendremos como resultado el funcionamiento del intercambio gaseoso en los pulmones.
En los últimos años se han realizado estudios donde describen el beneficio en los pacientes en cuanto a la ventilación perfusión V/Q, si por acción propia de enfermería y a la condición clínica del paciente se realiza adecuados cambios posturales junto con la vía aérea permeable, estos serán coadyuvantes en las mejoras del intercambio de gases a nivel alveolar.
Existen varios cambios posturales que se realizan para que el paciente mejore su ventilación perfusión entre los cuales tenemos la posición decúbito dorsal Es la posición más común, donde el paciente esta acostado boca arriba, se usa para mejorar la ventilación, evitar bronco-aspiraciones elevando la cabecera entre 30 a 90 grados o para mejorar la ventilación en pacientes con broncoespasmos, embarazadas con más de 34 semanas de gestación, entre otros.
La posición decúbito ventral o prono, el paciente se ubica boca abajo, es una de las mejores posiciones para mejorar la ventilación perfusión en pacientes con Distres respiratorio del adulto.
En cuanto a la posición decúbito lateral derecha o izquierda el paciente se pone de lado derecho o izquierdo y es este el que hace contacto con la cama, en casos de atelectasias se logra mejorar la V/Q.
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Los cambios posturales puede mejorar la oxigenación en pacientes críticos o con severos problemas respiratorios, es importante mantener la vía aérea permeable para que sea de ayuda a la ventilación perfusión V/Q, estos movimientos en cama facilitan la salida de las secreciones de las vías aéreas, promueven la expansión de los pulmones y una mejor adecuación de la ventilación con perfusión. En las unidades de cuidados intensivos muchos pacientes permanecen por tiempo prolongado internado de acuerdo a la patologías que lo imposibilitan realizar un movimiento de sus extremidades de forma normal, representando esto un gran desafío para el enfermero de estas unidades, en preparar un plan de acción que logre impedir que se presenten complicaciones indeseadas por la estadía prolongada en cama.
Como les he mencionado en otras publicaciones son muchos los factores que facilitan la aparición de ulceras por presión, en este tipo de pacientes, y la irrigación sanguínea a nivel de los tejidos del cuerpo es primordial en la prevención de estas lesiones, los pacientes que se mantienen en cama por periodos prolongados el retorno venoso disminuye, y en las zonas donde las prominencias óseas hacen presión con la cama la irrigación sanguínea se ve afectada hasta hacerse nula lo que conlleva a la necrosis del mismo.
Dentro del plan de cuidados que realice el enfermero de terapia intensiva debe establecer que el paciente sea rotado de posición cada cierto tiempo para contrarrestar la aparición de estas lesiones, así como el asegurarse que el tendido de la cama se realice de forma correcta y que no cuente con arrugas que puedan lesionar aún más la piel de la persona recluida en la unidad de cuidados críticos.
Es imprescindible que los cambios posturales en la prevención de las ulceras por presión deben acompañarse de una buena hidratación de la piel con cremas o lociones, y por supuesto su estado nutricional debe ser adecuado a sus demandas calóricas.
El plan de cuidados debe contemplar la reducción de humedad en la zona que hace contacto entre la piel del paciente y la cama ,ya que está facilita la aparición de úlceras por presión por la proliferación de bacterias y hongos.
Dentro de las actividades clínicas rutinarias en las unidades de cuidados intensivos la estandarización de cuidados a estos pacientes que permanecen de forma prolongada en cama, deben incorporar acciones que favorezcan en la reducción o aparición de úlceras por presión, por lo que los cambios de posición del paciente en cama son la intervención más eficaz en la prevenciones de estas lesiones.
Cada cambio postural que se realice en cama a un paciente tiene un fin, entre los cuales tenemos decúbito ventral o prono, decúbito dorsal o supino, decúbito lateral derecho, decúbito lateral izquierdo., posición de fowler en diferentes grados 30, 45, o 90, trendelenburg, trendelenburg inversa, posición genupectoral, posición de sims, posición de rose o de proetz, posición ginecológica o de litotomía, pero es importante dejar claro que en esta acción rutinaria se realiza con el propósito de disminuir al máximo la aparición de ulceras por presión.
Administración y preparación de medicamentos
La administración de medicamentos es la acción de enfermería que más se realiza de forma rutinaria no solo en las unidades de cuidados críticos sino también en cualquier otra unidad clínica, y esta acción no es solo preparar un fármaco y administrarlo, es prever los riesgos inherente a la acción del agente químico una vez introducido dentro del cuerpo humano.
En la historia clínica el medico intensivista de acuerdo a la condición en que se encuentre el paciente, prescribe los fármacos necesarios y es a partir de ese momento donde el enfermero con esta orden medica inicia con la preparación y actualización de la hoja de administración de medicamentos.
No se trata de administrar un medicamento por dar cumplimiento a esta orden, sino que se debe establecer un horario que esté acorde a los principios activos del medicamentos, para evitar interacciones farmacológicas y reacciones adversar que pueden afectar la condición del paciente.
Cada medicamento viene en una presentación farmacológica diferente (tabletas, capsulas, grageas recubiertas, ampollas, jarabes, suspensiones, parches, óvulos, supositorios, entre otros) y cada una de ellas se administra por una vía de administración distinta, y en los paciente críticos se suele administrar muchos medicamentos de forma simultánea, por lo que es importante conocer de forma clara esta acción de preparar y administrar medicamentos, para evitar acciones adversas y desfavorables para el paciente.
La mezcla de más de dos medicamentos favorecen a que posiblemente ocurra una interacción medicamentosa, unas pueden ser beneficiosas por la acción sinérgica potenciando el efecto farmacológico deseado de otro medicamento, pero también esta mezcla puede ser perjudicial para el paciente, el personal médico y de enfermería de estas unidades de forma rutinaria deben actualizarse y conocer las interacciones que se pueden presentar, implementando medidas en la prevención de efectos adversos, detectarlas a tiempo y actuar eficazmente cuando esta se presenta.
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Preparación y monitorización del soporte nutricional en el paciente critico
Otras de las acciones de rutina en las unidades de cuidados críticos es la monitorización, preparación y administración del soporte nutricional. El hecho de estar recluido en esta unidad le condiciona estrés y por ende aumenta sus necesidades calóricas.
La mayoría de los pacientes críticos requieren que sean privado de alimentación por su condición clínica que lo impide por ende entra en un ayuno prolongado, ante esta situación es conveniente establecer un inicio rápido del soporte nutricional para satisfacer la demanda calórica que requiere.
El soporte nutricionales si no se administra adecuadamente a los pacientes conllevan a una mayor tasa de complicaciones y por ende tiende a prolongar su estancia hospitalaria.
Como ya les he mencionado anteriormente en otras publicaciones el soporte nutricional se puede administrar por vía (enteral o parenteral), ambas con el objetivo de proveer los sustratos nutritivos adecuados a las insuficiencias metabólicas de los pacientes que no pueden alimentarse solos por motivos de enfermedad.
Las necesidades calóricas que requieren los pacientes críticos varían de acuerdo a la patología
La nutrición enteral debería administrase a los pacientes críticos en las primeras 48h siempre y cuando no exista limitación alguna desde el punto de vista anatómico, y si se requiere usar por un tiempo más prolongado se debe usar la gastrectomía o el soporte nutricional parenteral y este va de acuerdo a las soluciones hipertónicas que se utilicen si es una nutrición parenteral total o parcial.
La monitorización del soporte nutricional se realiza con un control del balance hídrico, acompañado de valores séricos de glucosa, calcio, magnesio, fosfato, transaminasas, bilirrubina y triglicéridos, y en muchos casos de la realización de un balance nitrogenado para un mejor cálculo de los requerimientos calóricos de la nutrición que el paciente necesita.
Las nutriciones parenterales (NP) deben prepararse bajo lámparas de flujo laminar horizontal, para un mejor control microbiano, y con la mayor esterilidad posible ya que este medio rico en dextrosa y lípidos es un caldo perfecto para el crecimiento y desarrollo de bacterias.
Monitorización del funcionamiento del ventilador mecanico
Los ventiladores mecánicos en muchas unidades de cuidados intensivos están almacenado en lugares muy cercanos a la unidad clínica del paciente, y al salir de estos sitios para ser usados deben estar limpios, y las conexiones deben estar estéril.
Estas conexiones deben usarse y descartarse pero, actualmente por elevados costos estas se reutilizan, por lo que el personal de enfermería que labora en estas unidades de forma rutinaria debe ayudar en el lavado y esterilización con germicidas al frio, y asegurarse que el ventilador mecánico este armado con estas conexiones totalmente estéril.
Cuando se decida conectar al paciente, con este aparato se procederá a ubicar el ventilador al lado de la cama del paciente y se conectará a la red eléctrica y tomas de gases medicinales, luego se calibra usando un pulmón artificial, cada ventilador de acuerdo a su modelo y fabricante tiene su modo de calibración.
Es importante que esta actividad se realice de forma rutinaria por el personal de enfermería así el paciente se encuentre o no en la unidad y que requiera o no la ventilación mecánica, de forma que siempre se disponga de este aparato cuando en un caso de emergencia se necesite.
Toma de muestra de gases arteriales y interpretación de resultados
Este viene siendo un procedimiento médico o de enfermería que se realiza con la extracción de sangre arterial para luego ser analizada y valorar el grado de oxigenación que tiene el paciente.
Este se realiza con el propósito de definir la causa clínica que esté afectando el paciente, permite a su vez valorar la evolución clínica y calcular el valor de la FIO2 y Pco2 ideal y otros parámetros ventilatorios de importancia.
Para la toma de la muestra se debe realizar punción de la arteria con una inyectadora de insulina previamente (heparinizada), esta punción se debe realizar en un ángulo de 45 grados, y con una aguja nro 23 para no destruir las células sanguíneas y garantizar un mejor resultado, con los dedos índice y medio presionar vigorosamente el sitio de punción, ya que es una arteria y se puede presentar hemorragias, es importante que se mantenga la muestra en anaerobiosis y a bajas temperaturas hasta su análisis.
El enfermero especialista en cuidados críticos en esta toma de muestra de gases arteriales así como en su interpretación, debe realizar acciones inmediatas una vez obtenido el resultado como lo es la monitorización de la pulsioximetría u oximetría de pulso para asegurarse que es la correcta, visualizar cambios de coloración de la HB (cuanto más roja mayor saturada de oxígeno se encuentra) y debe calcular el gradiente alveolo arterial (AaPO2), el mismo se obtiene o equivale a la diferencia entre la PO2 en el oxígeno alveolar (PAO2) y la PO2 en sangre arterial (PaO2). El valor normal en un Individuo sano el (AaPO2) entre 10-15 mmHg. Este es un excelente indicador de la eficacia pulmonar como intercambiador de O2 y CO2.
Registro de parametros en el expediente clinico
El registro de cada uno de los parámetros ventilatorios así como del estado hemodinámico del paciente es de suma importancia para la detención de complicaciones a tiempo.
La información brindada por el monitoreo cardiopulmonar se realiza por dos propósitos, primero ayudar a detectar la naturaleza de un problema que afecte un paciente, y segundo a identificar las causas de las complicaciones y establecer la respuesta frente a estas.
El paciente critico requiere de un personal que de forma rutinaria realice una interpretación de los parámetros a monitorizar y asociarlos a un razonamiento clínico de la condición del paciente, para la recolección de esta información se necesita realizar a diario un examen físico.
La monitorización hemodinámica así como de su debido registro nos permite obtener información sobre el estado cardiovascular y pulmonar del paciente crítico, a su vez esta herramienta esencial nos ayuda en la aproximación diagnóstica y manejo terapéutico del paciente.
Por consiguiente existen formatos ya establecidos en cada unidad de cuidados intensivos donde se registra toda esta información de parámetros cardiopulmonares, donde en cada hora o minuto de acuerdo a la condición crítica que se encuentre el paciente se procederá a registrar la información obtenida de la persona enferma, en estos formatos se recolecta información como temperatura corporal, frecuencia cardiaca, tensión arterial, tensión arterial media, Co2 espirado, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, parámetros ventilatorios como modo ventilatorio, volumen corriente, presión pico, presión de meseta, Fio2, frecuencia respiratoria establecida, relación inspiración espiración, volumen minuto, presión positiva al final de la espiración, flujo.
Existen otras actividades que se realizan de rutina en las unidades de cuidados intensivos, pero estas van a depender de la especialidad a la que se dedica cada centro y de los protocolos estandarizados para dicho funcionamiento, es importante recalcar que otras de las acciones que se realizan a diario van íntimamente relacionadas con otras actividades ya descritas anteriormente en las publicaciones, como por ejemplo control y monitorización de la glucemia capilar, control de signos vitales, realización de curas, entre otras.
Referencias Bibliográficas
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