Generalidades
Este procedimiento se realiza cuando el paciente presenta una obstrucción de la vía aérea o pulmonar por alguna complicación de la vía aérea superior y la obstrucción impide la colocación de un tubo traqueal o dispositivo de mascarilla laríngea. Se requiere traqueotomía de emergencia para su colocación. Abre la tráquea.
La traqueotomía también se realiza comúnmente en pacientes intubados y se apoya con ventilación artificial prolongada para prevenir la traqueomalacia y otras complicaciones.
Una traqueotomía es una abertura en la tráquea por la que respira en lugar de hacerlo por la nariz y la boca.
Una traqueostomía es una incisión quirúrgica que se hace por delante de la tráquea, a la altura del segundo o tercer asa de la tráquea, por debajo del menisco, para insertar un catéter que restablezca y mantenga la respiración abierta.
La traqueostomía ayuda a proteger las vías respiratorias al crear un camino a través del cual la máquina puede ventilar cuando sea necesario.
En ocasiones es necesario eliminar secreciones tan densas que, por obstrucción de las vías respiratorias o enfermedad, sólo pueden eliminarse por aspiración.
Objetivos de la realización de este procedimiento
• Proporcionar ventilación asistida por un lapso de tiempo prolongado.
• Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas, cuando no es posible por vía orofaríngea.
• Aspiración de secreciones.
Como mencione anteriormente este procedimiento conciste en colocar un tubo en la tráquea para proveer ventilación mecánica prolongada o superar una obstrucción crítica de la vía aérea superior.
Indicaciones
Se pueden clasificar en electivas y terapéuticas.
Electivas.
Están indicadas en pacientes con problemas respiratorios en los cuales se van a realizar cirugías importantes de cabeza, cuello, tórax y cardiacas, y que por lo tanto se van mantener intubados por más de 48 horas posterior a la cirugía.Terapéuticas.
El procedimiento se realiza en casos de insuficiencia respiratoria debido a hipoventilación alveolar con el objeto de manejar una obstrucción, eliminar secreciones o usar un respirador mecánico.
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De esta manera las principales indicaciones de traqueostomía son:
1- Obstrucción mecánica secundaria a:
a) Tumores de la vía aérea digestiva superior.
b) Cuerpos extraños que impiden la intubación o que existe el riesgo de desplazarse hacia la tráquea o bronquios.
c) Secreciones.
d) Parálisis laringea bilateral en aducción.
e) Traumatismo laringeos o heridas de cuello complicadas.
f) Malformaciones congénitas: membranas, hipoplasias.
g) Infecciones: epiglotitis, laringotraqueo-bronquititis aguda, difteria laríngea.
h) Quemaduras de la vía aérea superior, cara o cuello.
2- Enfermedades pulmonares:
a) Neumopatías extensas.
b) EPOC con enfermedad pulmonar aguda oenfisema.
c) Edema pulmonar agudo.
3- Enfermedades del sistema nervioso central (SNC).
a) Accidente vascular encefálico.
b) Coma.
c) Craneotomía.
4- Profiláctica:
a) Cirugía radical de cuello.
b) Cirugía de cánceres mandibulares y de la boca.
c) Resecciones pulmonares.
5- Mala eliminación de secreciones bronquiales:
a) Dolor post-operatorio.
b) Senilidad.
c) Escoliosis.
d) Debilidad de la pared torácica.
6- Enfermedades neuromusculares:
a) Poliomielitis.
b) Tétanos.
c) Miastenia gravis.
d) Síndrome Guillan Barré.
c) Polineuritis.
7- Depresión del centro respiratorio:
a) Traumatismo encéfalo craneal.
b) Intoxicación por depresores del SNC y centro respiratorio.
c) Anestesia general.
8- Traumatismo torácico:
a) Tórax volante; fracturas costales.
9- Uso de respiradores mecánicos.
Materiales parala colocación
Cánulas de distintos calibres. Para que se adapten al diámetro de la luz traqueal de cada paciente. Cuando la traqueostomía tiene la finalidad de permitir la ventilación del paciente con un equipo mecánico de ventilación, sustituyendo así el uso de un tubo orotraqueal o nasotraqueal, las cánulas que se utilizan, también de distintos calibres, para adaptarse a las dimensiones de la tráquea del paciente, son de material plástico y están provistas de un pequeño balón inflable externo, de baja presión, para lograr la obliteración completa de la luz de la tráquea e impedir la fuga de los gases que se administran a su través. Además, tiene también un pabellón en su extremo superior, con 2 orificios para fijar la cánula con una cinta alrededor del cuello del paciente.
Los demás instrumentos, equipos y materiales requeridos son:
• Bisturí.
• Tijeras: Mayo y Metzembaum.
• Dos pinzas de disección con dientes.
• Seis pinzas hemostáticas tipo Nelly o mosquito.
• Portaagujas.
• Dos separadores de Farabeuf o similares.
• Dos separadores de garfio o ganchos de Chevalier Jackson, o pinzas de erina, para fijar la tráquea.
• Material de sutura 3-0: catgut simple y no reabsorbible.
• Equipo de aspiración central o portátil.
• Equipo de electrocirugía.
• Torundas, gasas y apósito.
• Gasas
• Jeringuillas y agujas para anestesia local.
• Solución antiséptica.
• Frasco de Lidocaina al 1 %.
• Cinta de hiladillo (2 tramos de 20 cm cada uno).
Técnica de la traqueostomia
Posición del paciente.
Se coloca al paciente en decúbito supino, con el cuello hiperextendido sobre un soporte cilíndrico situado transversalmente bajo los hombros. Se debe tener mucho cuidado de mantener el mentón alineado en la línea media con el punto medio de la horquilla esternal, para no perder las relaciones anatómicas.
Preparación de la piel.
Se limpia la piel con las soluciones antisépticas disponibles: yodo-povidona, solución alcohólica de clorhexidina, alcohol yodado u otra.
Anestesia
Si el paciente está consciente, se empleará la anestesia local por infiltración de una solución de lidocaína al 1 % siguiendo los planos de la incisión prevista, en la línea media de la cara anterior del cuello, en la zona de seguridad que se ha descrito previamente, desde la horquilla esternal hasta el borde inferior del cartílago cricoides.
Técnica Quirurgica
Se realiza una incisión de 4 cm aproximadamente, situada en la línea media de la cara anterior del cuello, desde 1 cm por debajo del borde inferior del cartílago cricoides hasta 1 cm por encima del borde esternal en la horquilla. Se sigue seccionando en profundidad el tejido celular subcutáneo, el músculo cutáneo del cuello, el rafe medio que une los músculos infrahioideos, hasta descubrir la cara anterior de la tráquea. Si se interpusiera el istmo de la glándula tiroides se debe separar hacia la parte superior de la incisión y, si fuera muy voluminoso, seccionarlo entre ligaduras.
Antes de incidir la tráquea, si la urgencia del caso no lo proscribe, se realizará la hemostasia por pinzamiento de los vasos sangrantes, con las pinzas de Kelly o mosquito y ligadura con catgut simple, o mediante electrocoagulación, para evitar la aspiración de sangre en el momento de la apertura.
Sección de la tráquea. Para realizarla se fija y eleva la tráquea, tomándola con un gancho o una pinza de erina en el primer anillo, o con los dedos índice y medio de la mano izquierda del operador.
La incisión de la tráquea debe realizarse por debajo del segundo anillo traqueal, pues se ha observado que cuando la cánula queda próxima o lesiona el cartílago cricoides da lugar a condritis y formación de granulomas, con la subsiguiente retracción cicatrizal y estenosis. Esta incisión debe ser de dimensiones suficientes para permitir fácilmente el paso de la cánula que comprende por lo general cartílagos.
En caso necesario se puede ampliar cuando se realiza una incisión transversal en el espacio entre ambos cartílagos, en cuyo caso se debe tener cuidado de que no se introduzcan los colgajos dentro de la tráquea al colocar la cánula o seccionando una pequeña ventana rectangular o circular en ese lugar (traqueostomía fenestrada).
Al incidir la tráquea debe tenerse mucho cuidado de no profundizar el recorrido de la hoja del bisturí para evitar la sección de la porción membranosa de este órgano y de la cara anterior del esófago, con producción de una fístula traqueoesofágica, de extraordinaria gravedad, pues la luz de la tráquea se estrecha con los movimientos respiratorios violentos y con el llanto en los niños
Inserción de la cánula.
Debe seleccionarse una cánula del calibre adecuado, que ocupe holgadamente la luz de la tráquea, sin obstruirla y que tenga una curvatura suave para que no se apoye ni en la cara anterior ni en la posterior de ella, lo que podría producir lesiones en la mucosa.
La introducción del se facilita separando los bordes de la incisión traqueal con los respectivos separadores.
Durante estas maniobras debe estar dispuesto el aspirador, porque la irritación de la tráquea ocasiona una tos intensa al paciente por un mecanismo reflejo, que con frecuencia inunda de sangre y secreciones el campo operatorio, si no se aspiran diligentemente. Por esta misma razón es importante que el cirujano mantenga bien fija la cánula para evitar que los esfuerzos de tos la expulsen violentamente, antes de que se coloquen las cintas de hiladillo que han de fijarla alrededor del cuello del paciente
Sutura y curación de la herida. Los planos superficiales se suturan con material no reabsorbible fino, por encima y por debajo de la cánula, sin cerrarla demasiado a su alrededor, para facilitar el drenaje y evitar la presentación de un enfisema subcutáneo del cuello.
La incisión se protege con un apósito situado por debajo del pabellón de la cánula y esta se cubre con una gasa fina, fijada con un esparadrapo en la región infrahioidea para evitar la introducción de insectos en su interior.
Cuidados postoperatorios de enfermeria
Estos pacientes, casi más que cualquier otro, requieren la atención permanente de personal especializado, el cual debe tener presente que su vida depende de la vigilancia que les mantengan, ya que al estar privados de la voz no pueden llamar pidiendo ayuda.
Al lado del paciente debe haber un aspirador y una sonda estéril para extraer las secreciones traqueales cada vez que sea necesario, e impedir que estas se sequen y obstruyan la cánula, la tráquea o el resto del tracto respiratorio. Además, debe contarse con facilidades para la administración de oxígeno.
La cánula interior debe retirarse para su limpieza por lo menos una vez cada hora o antes, si fuera necesario, lo cual debe hacerse con la mayor rapidez para evitar que las secreciones se sequen en la cánula externa, lo cual impediría la colocación de la interna y obligaría a extraerla y sustituirla por otra limpia, con todos sus inconvenientes.
Si después de la limpieza de la cánula persisten ruidos respiratorios o estridor el médico debe revisar de inmediato la herida, retirar la cánula y remover las secreciones espesas que están en la tráquea, para lo cual es necesario en ocasiones el uso del broncoscopio.
Durante los primeros días de este período se emplearán antibióticos de amplio espectro. Es importante recordar que a estos pacientes no se les pueden administrar vagolíticos por el efecto secante que tienen sobre las secreciones, ni opiáceos por su acción depresora sobre el centro respiratorio.
Se debe estar atento de las complicaciones postoperatorias que pueden ser inmediatas, mediatas y tardías.
1- Entre las inmediatas se encuentran:
a) Hemorragia.
b) Neumotórax.
c) Lesión cartílago cricoides, cuando se realiza una traqueostomía alta.
d) Traumatismo o daño quirúrgico de estructuras de la región como esófago, el nervio laríngeo y la cúpula pleural.
2- En las mediatas tenemos:
a) Obstrucción de la cánula de traqueostomía con secreciones.
b) Enfisema subcutáneo.
c) Aspiración y abscesos pulmonares.
d) Infecciones: traqueitis, traqueobronquitis.
e) Atelectasias.
f) Desplazamiento de la cánula.
3-Tardías:
a) Granulomas traqueales.
b) Fístulas traqueocutáneas o traqueoesofágicas.
c) Traqueomalacia.
d) Estenosis de laringe o tráquea.
Cuidados de enfermería para el paciente con traqueostomía
Los cuidados de traqueostomía están encaminados a mantener la permeabilidad de la vía aérea, evitar la infección y buscar estrategias para mejorar la adaptación del paciente a la nueva situación.
Asimismo, tener conocimientos sobre las posibles complicaciones con el objeto de detectarlas y tratarlas.
Para brindar una atención holística al paciente, es indispensable proporcionar especial atención a la ansiedad sufrida por el estado de salud, y más aún considerar que puede agudizarse al enfrentar el problema de comunicación y baja autoestima que afecta al paciente, para lo cual se tendrá que buscar la forma más adecuada y práctica para comunicarse con él, compromiso en el cual se involucró al equipo de salud, y muy especialmente a los familiares.
Consideraciones generales de los cuidados enfermeros
El paciente con traqueostomía corre el riesgo de adquirir una infección, ya que se establece una línea directa de comunicación entre el medio ambiente y el árbol bronquial.
Lograr que la vía aérea del paciente se encuentre permeable a través de aspiración de las secreciones. Administrar oxígeno y mantener un ambiente húmedo que favorezca la fluidificación de secreciones y así evitar la acumulación de las mismas.
Evitar que el tubo de traqueostomía se salga al exterior.
La desinfección del estoma debe realizarse cada ocho a doce horas, o por lo menos diariamente, con solución antiséptica.
Después de haber cicatrizado el tejido de la ostomía, la cánula de traqueostomía debe cambiarse cada dos o cuatro días.
Al cambiar la cánula emplear la técnica aséptica estricta.
• Mantener la integridad de la zona de traqueostomía libre de traumatismos e infección, y especialmente libre de secreciones.
Durante las primeras 36 horas de realizada la traqueostomía, ésta no debe ser retirada, ya que el estoma puede colapsar, haciendo difícil la reintubación.
Material y equipo
• Equipo para aspiración de secreciones.
• Gasas de 5 x 5 y de 10 x 10.
• Hisopos estériles.
• Solución estéril para irrigación o solución fisiológica.
• Solución antiséptica.
• Cintas para sujeción de la cánula de traqueostomía.
• Guantes desechables no estériles.
• Guantes quirúrgicos estériles (dos pares).
• Cubrebocas (desechable).
• Bolsa para desechos.
Procedimiento
- Lavarse las manos.
- Valorar el estado del estoma, enrojecimiento, edema, datos de infección y hemorragia.
- Realizar la aspiración de secreciones de tráquea y faringe (con la técnica adecuada).
- Explicar el procedimiento al paciente y así lograr mayor cooperación.
- Colocarlo en posición de Fowler, si no está contraindicado para el paciente.
- Utilizar la técnica estéril para colocar y preparar el material de curación, solución para irrigación y antiséptica.
- Colocar una compresa estéril bajo la traqueostomía (sobre el pecho del paciente).
- Colocarse los lentes de protección, cubrebocas y guantes (guantes desechables).
- Retirar el apósito de la cánula de traqueostomía y desecharlo.
- Quitarse los guantes (desechables) y eliminarlos.
- Colocarse los guantes estériles.
- Realizar la asepsia del extremo de la cánula con gasas estériles impregnadas con solución antiséptica (utilizando las reglas básicas de asepsia y repitiendo el procedimiento) como:
• Continuar la asepsia de la zona del estoma, respetando las reglas básicas de asepsia.
• Utilizar hisopos impregnados de solución antiséptica en los bordes y bajo los bordes de la cánula y realizar una asepsia completa y minuciosa.
• Quitar el antiséptico con una gasa de solución para irrigación.
• Secar el exceso de humedad con gasas estériles (la humedad propicia la infección e irritación de la piel).
• Si está indicado, aplicar antiséptico (pomada). - Colocar el apósito de la traqueostomía. Existen apósitos especiales para la cánula de traqueostomía, o bien pueden acondicionar, desdoblando una gasa de 10 x 10 (alargando en forma horizontal) y formar una especie de corbata, doblando ambos extremos de la gasa, para que exista mayor absorción se puede utilizar doble gasa. No utilizar gasa en la cual se realice un corte, ya que puede producir pelusa de algodón e introducirse y posteriormente ocasionar un absceso traqueal. Los apósitos deben cambiarse cada vez que se manchen, ya que propician el desarrollo de microorganismos patógenos y laceración de la piel. Algunos médicos prefieren no utilizar apósito en el área de traqueostomía, su opinión es que el apósito conserva la zona húmeda y oscura propiciando infección en la estoma.
- Cambiar las cintas de la cánula de traqueostomía, de preferencia contar con ayuda de otra persona para que con las manos dotadas con guantes estériles sujete y mantenga el tubo de traqueostomía en su sitio mientras se cambian las cintas (puede haber expulsión accidental de la cánula si el paciente tose o se mueve). De no ser posible la ayuda, las cintas limpias deberán ser atadas antes de retirar las sucias.
- Acondicionar al paciente en una situación cómoda y confortable.
- Mantener disponible el equipo para aspiración de secreciones.
- Lavar el equipo y enviarlo para su desinfección y esterilización.
- Registrar en expediente clínico el procedimiento realizado y las observaciones de las condiciones de la estoma (irritación, enrojecimiento, edema, aire subcutáneo) y las características de las secreciones.
Cuidados del traqueostomo
El traqueostomo viene estando representado por la cánula que es introducida en la incisión quirúrgica que se realiza en los cartílagos cricotiroideos y viene en diferentes diámetros y agujeros (fenestrados).
Esta cánula (traqueostomo), también requiere de cuidados por el enfermero, para evitar daños y complicaciones en los pacientes, es por ello que para la manipulación del mismo tanto antes, asi como despues que el paciente lo tenga insertado se debe tener en consideración los siguientes cuidados:
Higienización de Manos estricto y uso de guantes estériles o de procedimientos según requerimientos.
Asegurar una adecuada fijación de la cánula con punto y/o cinta alrededor del cuello.
Mantener el neumotaponamiento o puff inflado con presión de 25 CMH2O y medir cada 12 horas, durante la permanencia en el servicio de Intermedio.
Si a pesar de mantener la presión adecuada del cuff existe filtración de aire, inflarlo suavemente hasta que deje de filtrar.
Mantener la zona peri traqueotomía libre de exudados realizando aseos cada 12 hrs., y Las veces que sea necesario de la piel con suero fisiológico.
Proteger las zonas de apoyo de la traqueotomía con gasa entre la piel y la cánula para Evitar úlceras por presión e irritaciones.
La frecuencia de la limpieza del traqueostomo debe establecerse según evaluación constante de la fijación, secreciones así como de los apósitos.
La cánula interna o “camisa” deberá mantenerse libre de secreciones, extrayéndose para limpiar cada 8 horas o las veces que sea necesario.
Si el paciente traqueostomizado es conectado a ventilación mecánica, se debe mantener Sólo con la cánula interna.
Para retirar la cánula interna se debe sujetar firmemente la placa pivotante y girar el Conector de la cánula un cuarto de vuelta en el sentido de las agujas del reloj, para limpiar la cánula se deberá utilizar una gasa húmeda con suero fisiológico.
Siempre volver a instalar la cánula interna para mantener el sistema permeable
La cánula completa deberá cambiarse por indicación médica.
Si las secreciones son espesas realizar nebulizaciones con aerosoles para fluidificarlas.
Complicaciones derivadas de un manejo inadecuado
- Desplazamiento de la vía aérea artificial
- Escaras peri intubación
- Obstrucción respiratoria, por secreciones
- Obstrucción respiratoria, por ausencia de tubo interno de traqueotomía
- Infecciones locales y de vías respiratorias
- Sangramiento de mucosas por aspiraciones prolongadas
- Reacción vagal por aspiración prolongadas
Técnica de la aspiración de secreciones en pacientes con traqueostomo
- Debe disponer de una fuente de oxígeno; de un sistema de aspiración central; una Bolsa de resucitación o ambú de ser necesario; conexión siliconada; jeringas de 3 ml Y solución salina; sondas de aspiración de calibre acorde a tamaño del tubo (de 12 a 16 french); guantes de procedimiento; guantes estériles.
- El procedimiento deberá realizarse con un operador y un ayudante (técnico Paramédico)
- Si el paciente está consciente, explicar el procedimiento a realizar y acomodar en Posición fowler en 45º.
- Probar la aspiración para que ésta sea suave.
- Colocarse guantes estériles.
- Con la ayuda del técnico paramédico, conecte la sonda a la aspiración.
- Introduzca la sonda suavemente lo más profundamente posible sin aspirar, hasta que Encuentre resistencia.
- El tiempo de aspiración no debe exceder a 10 segundos.
- Retirar la sonda de aspiración con movimientos de rotación suaves.
- Si las secreciones están demasiado viscosas, se deben fluidificar con solución salina
1-2 ml. - Entre cada aspiración, hiperoxigenar al paciente durante algunos minutos.
- Reacomodar al paciente.
- Valorar su patrón respiratorio, comparándolo con el previo al procedimiento.
- Repetir la operación de ser necesario.
- Si nota apremio ventila torio en el paciente, ventilar con ambú al 100% durante dos
Minutos hasta revertir cuadro. De no suceder así, avisar rápidamente al médico turno
Referencias consultadas
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Referencia 2
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Referencia 4
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