Los tumores ováricos son hallazgos comunes en la ginecología en general. De éstos, la mayor parte corresponde a neoplasias benignas afortunadamente. En el presente artículo se discutirá a manera de resumen los puntos más importantes en relación al tema, para la posterior presentación de un caso clínico de esta patología. Dentro de los aspectos más importantes y necesarios para la comprensión del tema, destaca la clasificación de dichas neoplasias, ya que existe un gran número de formas de presentación, entre las formas benignas y malignas; así mismo se explicará brevemente las características más importantes en relación al diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.
Los tumores ováricos pueden originarse a partir del epitelio, de las células germinales, o el estroma de los cordones sexuales, distinguiéndose así de forma histológica. De igual forma, el ovario puede ser sitio de alojo para el crecimiento de tumores metastásicos, provenientes de estructuras anatómicas vecinas o distantes que le dieron su origen en primer lugar.
De esta forma podemos encontrar los siguientes tipos de tumores a nivel ovárico:
• TU de Epitelio Superficial, Celómico o Germinativo: constituyen más del 70% de la totalidad de los tumores ováricos, siendo por lejos los más frecuentes de todos. Y dependiendo de la naturaleza de los mismos se llamarán Carcinoma (cuando son Malignos), y Cistadenomas (aquellos Benignos).
• TU de Células Germinales propiamente dichos: abarcan cerca del 20% de las neoplasias ováricas. Aquí se incluyen los Teratomas, Tumores del Seno Endodérmico, Coriocarcinomas y Disgerminomas como los más frecuentes.
• TU del Estroma Ovárico (de los cordones sexuales): están constituidos por células fusocelulares que tienen un gran poder de diferenciación (son las células de la Teca). Estos tumores son productores de hormonas, y representan el 10% de todas las neoplasias ováricas. Son: los tumores de la granulosa, fibromas, fibrotecomas, tecomas, tumores de las células de Sartoli y de Leydig.
• TU Metástasicos: Se trata de tumores de origen ya sea cercano o distal al ovario, pero que han asentado a este nivel gracias al proceso metastásico, el cual puede producirse ya sea por vía de continuidad, sanguínea o linfática; el principal tumor que hace metástasis a nivel de ovario es originado en el tubo digestivo, y se manifiesta como grandes acúmulos de células en anillo de sello, recibiendo el nombre de Tumor de Krukenberg; se trata de neoplasias sumamente agresivas por su naturaleza metastásica, lo que indica que ya de por sí han rebasado los límites del órgano afectado por el tumor primario.
En la siguiente imagen se muestra una clasificación más esquematizada, en donde se mencionan los tumores más frecuentes dentro de cada grupo de neoplasias:
En cuanto a la epidemiología y patogénesis de la enfermedad, vemos como a pesar de que en su mayoría se trata de formas benignas, los tumores de ovario representan el 6% de todas las neoplasias malignas en la mujer, y alrededor de la 8va causa de muerte. Es responsable del 50% de las muertes por neoplasias malignas originadas en el tracto genital (solo superado por la patología de cuello uterino y endometrio).
Los factores de riesgo no están muy bien establecidos, pero se han destacado: la nuliparidad (por el contrario la multiparidad se considera factor protector), antecedentes familiares (familiares de primer grado con CA de ovario aumenta hasta 3 veces el riesgo de padecer dicha patología), y factores genéticos (la presencia de determinados proto-oncogenes se ha relacionado con el desarrollo de alguna de estas formas tumorales).
Aspectos Clínicos:
El diagnóstico por lo general se lleva a cabo en estadios avanzados de la enfermedad; la principal manifestación clínica por la cual las pacientes acuden a consulta es por presentar aumento del perímetro abdominal o ascitis (esto quiere decir que ya el tumor ha hecho metástasis en la cavidad peritoneal: Carcinomatosis Peritoneal; por lo que es signo de mal pronóstico). Otras manifestaciones clínicas incluyen el dolor abdominal o pélvico y aumento del volumen regional. Además de esto, todos los tumores ováricos de naturaleza malignan presentan las manifestaciones generales de cualquier tipo de neoplasia, como: malestar, pérdida de peso, astenia, etc. Pero lo más importante es la presencia de ascitis, ya que existe una íntima relación entre el ovario y la cavidad peritoneal, y sobre todo los tumores de la estirpe epitelial tienden a rebasar los límites del órgano en estadios muy tempranos de la enfermedad.
Sin embargo, es bien conocido que esta patología puede cursar en un importante número de pacientes, de manera asintomática; motivo por el cual suele llevarse a cabo el diagnóstico de la misma ya en estadios muy avanzados como se acaba de mencionar.
Surge entonces la siguiente interrogante:
¿Cómo se realiza el diagnóstico de una Neoplasia de Ovario?
Se deben tomar en cuenta todos los elementos diagnósticos que conocemos:
Historia Clínica minuciosa: Debe llevarse a cabo una adecuada anamnesis que nos permita indagar acerca de los factores de riesgo que puedan estar presentes en cada paciente, ya sean personales o relacionados a sus familiares directos.
Examen Físico: Se deberán evaluar las condiciones clínicas de la paciente, haciendo especial énfasis en signos que sugieran la presencia de enfermedad crónica y/o maligna: marcada palidez, pérdida de peso, facie cansada, etc. De igual forma al examen clínico abdominal, a través de la palpación bimanual se investigará la posible existencia de masas anexiales y sus características, así como de ascitis (acumulación de líquido en la cavidad abdominal).
Imágenes: La mejor técnica es la Ecografía, ya sea Pélvico-Transvaginal (TVS) o Abdominal (TAS); ya que la mayoría de los tumores ováricos presentan componente quístico, lo cual se puede observar muy bien a través de los ecogramas. El tamaño de la neoplasia constituye el principal factor para elegir cuál entre ambas (TVS o TAS).
Marcadores Tumorales: Estas sustancias son proteínas producidas por las células de un tumor o por el organismo en respuesta a las células tumorales. Muchos de estos marcadores se han utilizado para la identificación de los cánceres ováricos; sin embargo, no siempre son tan específicos.
Algunos de los más utilizados son:
- CA125 y CA19-9: se elevan en muchos casos de carcinomas ováricos, es decir, neoplasias originadas del epitelio superficial o celómico.
- Alfa fetoproteína: se encuentra elevada en casos de neoplasias originadas de las células germinales, por ejemplo el Tumor del Seno Endodérmico.
- Beta- HCG (Gonadotrofina Coriónica Humana): suele presentarse en niveles muy elevados en los casos de Coriocarcinomas.
Estos marcadores no solo tienen un valor diagnóstico, sino que también sirven como manera de evaluar el pronóstico, ya que nos permite tener un seguimiento en el tratamiento de cada paciente, informando sobre la evolución de la enfermedad y el tipo de respuesta.
Tratamiento:
A pesar de los continuos avances en la medicina en relación a los métodos diagnósticos de este tipo de patologías, aun en la actualidad resulta muy difícil desde el punto de vista clínico, diferenciar entre una neoplasia ovárica de naturaleza benigna o maligna, por esta razón en el tratamiento es necesario equilibrar la inquietud por realizar una intervención quirúrgica a causa de una lesión benigna, con el riesgo de no extirpar un cáncer ovárico.
Sin embargo, la mayoría de las neoplasias ováricas están constituidas por los tumores de origen epitelial, en donde a su vez los más comunes son los de naturaleza quística; dentro de este grupo vemos como la mayor parte de los quistes ováricos es funcional y casi todos sufren regresión espontánea en los siguientes seis meses de su detección, por lo que una conducta expectante es lo más recomendable. Para ello se han establecido ciertos criterios, que deben cumplirse para que este tipo de tratamiento sea el más indicado:
Fuente de la Imagen: Cuadro de elaboración propia con la utilización del programa Microsoft Power Point.
Y la decisión de recurrir a una técnica u otra dependerá del tamaño de la lesión, la edad de la paciente, y hallazgos transquirúrgicos.
Acá debemos recordar la importancia de la individualización de cada caso, por ejemplo, en una mujer premenopáusica, basta la ablación del quiste ante una lesión pequeña, conservando la función reproductiva. En caso de una lesión más grande, se debe realizar una ooforectomía por la dificultad para enuclear el quiste sin romperlo y el mayor riesgo de cáncer en estos quistes grandes. Sin embargo, en una mujer posmenopáusica se prefiere recurrir a la ooforectomía independientemente del tamaño de la lesión, puesto que el riesgo de cáncer es elevado en este grupo etario, y los beneficios que ofrece el hecho de conservar el ovario son mínimos.
Se trataba de la paciente Rosa Hernández, de 59 años de edad, con los siguientes antecedentes patológicos de importancia: Hipertensión Arterial Crónica controlada, Nefritis Bilateral con daño renal crónico que ameritó trasplante renal hace 15 años, y Diabetes Mellitus por uso prolongado de medicamentos esteroideos.
La señora Rosa consultó con su médico internista en una visita de rutina, acerca de algo que le aquejaba desde hace algún tiempo, pero no había sentido aun la necesidad de comunicárselo, por creer que se trataba de ”achaques de la edad”, ella estaba presentando un progresivo aumento de volumen a nivel abdominal, no le dolía, ni le imposibilitaba ninguna actividad, por lo cual no le dio importancia hasta que el mismo no obtuvo un tamaño significativo.
Su médico internista realizó un minucioso examen físico, a través del cual no pudo deducir la causa del aumento del perímetro abdominal en la paciente; y tras la realización de una serie de pruebas, donde se incluye una ecografía abdominal, se pudo detectar la presencia de una masa quística a nivel de ovario derecho de un tamaño considerable; motivo por el cual la paciente fue referida a un especialista en el área de Ginecología.
Desde hace varios meses me encuentro cursando mi última clínica de la carrera, la cual es precisamente Ginecología y Obstetricia, y tengo la oportunidad de ayudar y participar en las diferentes áreas de consulta de dicho servicio; así fue como conocí el caso de la Sra. Rosa, quien fue enviada a nuestra consulta con un diagnóstico presuntivo de tumoración ovárica*; y tras la realización de más pruebas diagnósticas que nos confirmaran la presencia de una neoplasia, y un pre-operatorio intensivo debido a las varias patologías de base que la paciente presentaba, se decidió el abordaje quirúrgico de la paciente bajo el diagnóstico de: Tumor Ovárico Derecho.
Vemos como la decisión de llevar a cabo una operación en esta paciente, a pesar de las muchas enfermedades concomitantes que presentaba, se basa principalmente en la edad de la misma, ya que en pacientes con tumores ováricos que se encuentran dentro del grupo etario mayor a los 40 años, la posibilidad y el riesgo de malignización es mucho mayor comparado a pacientes jóvenes; además de esto, en los estudios de imágenes llevados a cabo para confirmar el diagnóstico de neoplasia, se evidenció la presencia de un tumor en ovario derecho, de apariencia quística y un tamaño bastante grande (de aproximadamente 35 cm de diámetro), aumentando el riesgo de una evolución desfavorable si se dejaba pasar más tiempo.
Una vez más tuve la oportunidad de estar presente en la cirugía, la cual afortunadamente se desarrolló de manera favorable, la paciente fue inducida al sueño con la técnica de anestesia conductiva alta, y se procedió a la extracción del tumor del ovario derecho, siguiendo el protocolo de neoplasia ovárica, y se obtuvo un tumor de apariencia quística de 37,5 cm de diámetro, y que desde el punto de vista macroscópico cumplía con las características de un Cistadenoma Mucinoso: éstos tumores benignos de origen epitelial son grandes masas quísticas, multilobuladas a partir de la cápsula externa, y pueden o no tener la presencia de trabéculas o tabiques de tejido fibrocolágeno ocupados por un material filante o mucoide.
Sin embargo, para confirmar el tipo de tumoración, fue enviada una muestra del mismo a anatomía patológica, ya que son ellos quienes se encargarán de dar un diagnóstico definitivo en base a las propiedades histológicas del tumor.
La paciente afortunadamente tuvo una evolución excelente durante el intraoperatorio, por lo que se espera una recuperación favorable; y dependiendo de los resultados que arroje el estudio anatomopatólogo, se decidirá la conducta a continuación del posoperatorio.
Por ahora, podemos estar satisfechos con los resultados ya que durante la exploración quirúrgica no se evidenciaron signos que indicarán la presencia de malignidad en el tumor, o de metástasis o invasión de estructuras vecinas; además del hecho de que la paciente estuvo estable hemodinámicamente durante todo el proceso, cosa que una paciente con más de una enfermedad de base, es fundamental.
CONCLUSIONES:
Los tumores ováricos, como toda patología neoplásica, constan de una gran variedad de presentaciones; ellos en particular pueden clasificarse según el tipo de tejido que les dio origen, en tumores del epitelio superficial, de las células germinales, o del estroma de los cordones sexuales. A pesar de esta gran variedad de tumores, la mayoría se caracteriza por ser de naturaleza benigna afortunadamente; sin embargo esto no debe restarle la importancia que tienen los procesos malignos a nivel ovárico, ya que a pesar de ser una minoría en comparación con los tumores benignos, aun así constituyen cerca del 50% de todas las muertes por neoplasias malignas de origen genital femenino.
Debido a que en una gran parte de los casos, estos tumores cursan de manera asintomática, o únicamente con el desarrollo de un crecimiento del perímetro abdominal (como fue el caso de la paciente que se discutió), es importantísimo tener en cuenta este tipo de patologías en pacientes que presenten alguno de los factores de riesgo antes mencionados (personales como la nuliparidad, o relacionados a antecedentes de esta patología en familiares directos); o en cualquier paciente femenina que consulte por un crecimiento progresivo y crónico del abdomen.
Y ya que los métodos diagnósticos que existen poco nos permiten la diferenciación clínica entre una tumoración de naturaleza benigna de una maligna, el tratamiento de elección es casi siempre la remoción quirúrgica del tumor, para su posterior evaluación anatomo-patológica, y que esto nos permita seguir la conducta más acorde a cada caso, recordando siempre la importancia de la individualización de cada paciente.
Referencias Bibliográficas:
[1] Wiliams - Ginecología 9° Edición.
[2] Ginecología de Novak - Jonathan S. Berek 14° Edición
[3] Ginecología de González - Merlo. 9° Edición.
[4] Principios de Ginecología - SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia).
[5] Robbins - Patología Humana 9° Edición.
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