Parte I
Nombre: Virginia B.
Edad: 78 años
Residencia: Guárico. Venezuela
Fecha de Admisión: 17/04/18
(Algunos datos han sido protegidos)
Motivo de Admisión:
Dificultad para respirar.
Enfermedad Actual:
Se trata de paciente femenino de 78 años de edad natural y procedente de la localidad, con patologías de base de artritis reumatoide y osteoporosis diagnosticado hace 10 años, hipertensión arterial diagnostica hace 15 años y tratado con losartán de 50 mg, quien inicia enfermedad actual hace una semana cuando presenta dificultad para respirar de leve esfuerzo, concomitantemente dolor en hombro derecho, motivo por el cual se dirige a este centro de salud donde es evaluada y posteriormente ingresada.
Parte II
Antecedentes Personales:
Refiere Artritis y osteoporosis diagnosticadas hace 10 años
Refiere hipertensión arterial diagnosticada hace 15 años con tratamiento regular de losartán de 50 mg
Antecedentes familiares:
Madre fallecida por crisis asmática
Padre fallecido por sobre dosis de sustancias nocivas
Hermana fallecida por cirrosis hepática
Hermana viva con hipertensión
Hábitos psicobiológicos:
Hábitos tabáquicos desde los 18 años hasta los 63 años consumiendo 2 cigarrillos diarios
General:
No refiere.
Piel:
No refiere.
Cabeza:
No refiere.
Ojos:
Refiere visión disminuida.
Oído:
No refiere.
Nariz:
No refiere.
Boca:
No refiere.
Garganta:
No refiere.
Respiratorio:
Refiere disnea a leve esfuerzo.
Osteomuscular:
Refiere calambres nocturnos en hombro derecho.
Cardiovascular:
No refiriere.
Gastrointestinal:
No refiere.
Ginecológico:
No refiere.
Nervioso y Mental:
No refiere alteración.
Parte III
Examen Físico
| Temperatura | Pulso | Respiración | Presión Arterial | Peso | IMC |
|---|---|---|---|---|---|
| 36°C | 64 p/m | 26 r/m | 130/90 mmHg | 54 kg | 18.25 |
Piel:
Piel morena normohidratado con turgor y elasticidad conservada, uñas normoimplantadas.
Cabeza:
Normocéfalo, cabellos normoimplantados, puntos dolorosos ni reblandecimientos.
Ojos:
Globos oculares oftálmicos, conjuntiva palpebral pálida, esclerótica blanca, corneas transparentes, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, reflejo consensual conservado, movimientos extrínsecos e intrínsecos conservados, agudeza visual no conservada, campo visual reducido.
Oído:
Pabellón auricular con implantación normal, conducto auditivo externo permeable sin secreciones, no se visualiza membrana timpánica por tapón de cerumen.
Nariz
Fosas nasales permeables, tabique centrado, con secreciones normales.
Boca:
Labios simétricos y móviles, cavidad oral húmeda, dentadura no competa, lengua simétrica y movilidad conservada.
Faringe:
Sin lesiones aparentes, amígdalas eutróficas sin lesiones visibles.
Cuello:
Simétrico con movimientos conservados, tráquea centrada y móvil, tiroides no palpable ni visible, no se evidencian adenopatías.
Tórax:
Simétrico expansibilidad respiratoria disminuida en ambos campos pulmonares.
Senos:
Simétricos no dolorosos a la palpación superficial y profunda, sin secreciones visibles.
Pulmones:
Frémito vocal presente sin alteraciones en ambos campos pulmonares, murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares sin agregados, pectoriloquia áfona negativa.
Corazón:
Apex no visible, palpable en 5 espacio intercostal línea axilar anterior, ruidos cardíacos rítmicos con pulso periféricos, sin soplos.
Abdomen:
Abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, ruidos hidroaéreos presentes, no doloroso a palpación superficial ni profunda.
Hepatometría:
| LPE | LMC | LAA |
|---|---|---|
| 8 | 9 | 12 |
Genitales femeninos:
Forma y configuración normal.
Neurológico:
Paciente ubicado tiempo, espacio y persona.
Exposición del diagnóstico:
Los datos obtenidos de esta paciente nos dan un posible diagnóstico de enfermedades pulmonares como el EPOC.
El EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) es muy común en personas con hábitos tabáquicos de larga duración como lo manifiesta la paciente, para poder diagnosticar EPOC deben manifestarse dos principales patologías, que son la Bronquitis Crónica y el Enfisema. Esta paciente manifiesta que su madre sufría de crisis asmática, inclusive esa fue la razón por la que murió (según la paciente), lo que conlleva a que ella sea propensa a presentar problemas asmáticos, sumado al consumo de cigarrillos, se aumenta las probabilidades de este diagnóstico.
El humo de los cigarrillos al llegar a pulmón activan unas enzimas llamadas elastasa que estas direccionan la elasticidad del pulmón, estas enzimas deterioran el parénquima pulmonar, así que tanto el tiempo como la cantidad de cigarrillos es de suma importancia, por esa razón se preguntan ambos en la anamnesis.
El diagnostico dado concuerda con sus manifestaciones, la dificultad para respirar estando en reposo es muy característico, además de eso, en el examen físico se logró observar una expansibilidad disminuida y una respiración acelerada, todos estos datos concuerdan.
La paciente también manifiesta dolor en el hombro derecho al movilizarlo, pero no tiene relación con el diagnóstico, ya que se atenúa al descansarlo, lo más probable es que sea causada por la artritis ya identificada.
Bueno queridos amigos esto es todo por hoy, les deseo un excelente día, nos leeremos en una próxima ocasión.
Referencia:
Fisiopatologia - Porth - 7ma Edicion 2006 - Panamericana
EPOC Diagnóstico y tratamiento integral – Horacio Giraldo Estrada – 3ª Edición 2008- Edición Medica Internacional.
JAJAJA, que bueno. La estructura es similar a como hacemos las historias aquí en Bolívar. Eres estudiante de medicina? Saludos.
Hola, si soy estudiante, yo soy de Guarico.
¿De casualidad serás de San Juan? Fascinado con la presentación de este caso ^^
No amigo, pero estoy cerca, soy de calabozo.
¡Oh, que curioso! Igual que mi amiga @isachu ^^ Steemians everywhere