Parte I
Nombre: Carlos M.
Edad: 39 años
Residencia: Guárico. Venezuela
Fecha de Admisión: 28/04/18
(Algunos datos han sido protegidos)
Motivo de Admisión:
Fiebre, debilidad y tos con expectoración sanguinolenta.
Enfermedad Actual:
Se trata de paciente masculino de 39 años de edad natural y procedente de la localidad sin patologías de base quien inicia enfermedad actual hace un mes presentando fiebre de 40°C y tos intensa, y el día 27 presentó hemoptisis, motivo por el cual se dirige a este centro de salud donde es evaluado y posteriormente ingresado.
Parte II
Antecedentes Personales:
No refiere alergias.
No refiere quirúrgicos.
Antecedentes familiares:
Refiere madre viva con patologías de artritis reumatoide e hipertensión arterial.
Padre muerto por cáncer de próstata.
Refiere 2 hijos aparentemente sanos.
Hábitos psicobiológicos:
Refiere hábitos tabáquicos desde los 20 años de edad hasta los 24 años, consumiendo 1 cigarrillo al día.
Refiere hábitos alcohólicos desde los 18 años hasta la actualidad, consumiendo 3 cervezas por semana.
General:
Refiere pérdida de peso no cuantificada desde hace dos semanas.
Refiere sudores nocturnos.
Refiere fiebre de 40°C
Piel:
No refiere.
Cabeza:
Refiere dolor de cabeza intenso.
Ojos:
No refiere.
Oído:
No refiere.
Nariz:
No refiere.
Boca:
No refiere.
Garganta:
Refiere dolor de garganta ocasionado por la tos intensa.
Respiratorio:
Refiere hemoptisis y expectoración de esputo de color verde.
Osteomuscular:
No refiere.
Cardiovascular:
No refiriere.
Gastrointestinal:
No refiere.
Ginecológico:
No aplica.
Nervioso y Mental:
No refiere alteración.
Parte III
Examen Físico
| Temperatura | Pulso | Respiración | Presión Arterial | Peso | IMC |
|---|---|---|---|---|---|
| 41°C | 92 p/m | 25 r/m | 120/90 mmHg | 68 kg | 19 |
Piel:
Piel morena normohidratado con turgor y elasticidad conservada, uñas convexas normoimplantadas.
Cabeza:
Normocéfalo, cabellos normoimplantados, sin puntos dolorosos ni reblandecimientos.
Ojos:
Globos oculares oftálmicos, conjuntiva palpebral hiperémica, esclerótica blanca, corneas transparentes, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, reflejo consensual conservado, movimientos extrínsecos e intrínsecos conservados, agudeza visual conservada.
Oído:
Pabellón auricular normoimplantados, conducto auditivo externo permeable sin secreciones.
Nariz
Fosas nasales permeables, tabique centrado y secreciones normales.
Boca:
Labios simétricos y móviles, cavidad oral húmeda, lengua simétrica y movilidad conservada.
Faringe:
Sin lesiones aparentes, amígdalas eutróficas no se visualizan lesiones.
Cuello:
Simétrico con movimientos conservados, tráquea centrada y móvil, tiroides no palpable ni visible, sin evidencian de adenopatías.
Tórax:
Simétrico expansibilidad respiratoria aumentada en ambos campos pulmonares.
Senos:
Simétricos no dolorosos a la palpación superficial y profunda, sin secreciones visibles.
Pulmones:
Frémito vocal disminuido en ambos campos pulmonares, murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares con estertores húmedos, pectoriloquia áfona positiva, submatidez en los dos tercios inferiores de ambos campos pulmonares.
Corazón:
Apex no visible, palpable en 5 espacio intercostal línea medio clavicular, ruidos cardíacos rítmicos con pulso periféricos, sin soplos.
Abdomen:
Abdomen plano, ruidos hidroaéreos presentes, no doloroso a palpación superficial ni profunda.
Neurológico:
Paciente ubicado tiempo, espacio y persona.
Exposición del diagnóstico:
Este paciente presentaba características muy importantes como lo es la fiebre, los sudores nocturnos, la pérdida de peso, la tos con expectoración y la pectoriloquia áfona positiva nos dan un evidente diagnóstico de Tuberculosis (TBC).
Esta no es más que una infección bacteriana contagiosa, es muy común ver esta enfermedad, y actualmente constituye la segunda causa de muerte a nivel mundial.
Se advirtió a los familiares que podrían padecer también esta enfermedad ya que se puede contagiar al momento en que el enfermo tose, o estornuda, eso aumenta la probabilidad de que las personas más cercanas padezcan de la enfermedad.
El tratamiento para este paciente es la administración de ciprofloxacino o estreptomicina, existen vacunas para la TBC, se conoce como BCG (Bacillus Calmette-Guérin) es una bacteria atenuada para que nuestro sistema inmune pueda desarrollar anticuerpos contra este.
La forma de evitar este contagio es llevando una vida higiénica y tratando de evitar el contacto con personas que podrían padecerla. Espero les haya gustado queridos amigos, nos leeremos en una próxima ocasión.
A pesar que el examen fisico nos orienta a una TBC debemos recordar que el diagnostico definitivo es haciendo la baciloscopia del esputo en este caso. otra cosita le realizaron prueba de VIH?
Hola amigo, precisamente hoy los familiares del paciente trajeron los resultados de el análisis del esputo, y fue tal como se sospechó, la Mycobacterium Tuberculosis.
El diagnostico se dio de forma diferencial y más probable.
Hola C.G. @carlosgerdet
Por lo general, esta bien expuesto tu caso clínico, dividido en sus tres partes para que sea mejor comprensible el historial y su diagnóstico.
Gracias amigo.
A pesar de los paraclínicos esenciales, la clínica del paciente de TB suele ser un ABC. Muy bien presentado el caso ^^.
Es cierto, gracias amigo.