Los huesos nasales, son un par óseo, delgado y corto, rodeados de la apófisis ascendente del maxilar y el proceso nasal del frontal y al ser proyectados anteriormente, son blanco fácil de traumatismos. Hay varias clasificaciones de este tipo de fracturas , quiero que se lleven como lo más resaltante que son simples si solo incluyen a los huesos propios de la nariz y complejas si está lesionado el septum nasal y las estructuras naso-orbitarias.
Como les comenté antes, esta semana tuve una paciente que sufrió un traumatismo nasal, veamos qué sucedió con ella.
Paciente femenino de 35 años de edad, la tarde anterior a la consulta, sufrió traumatismo nasal directo "estaba en el techo de mi casa, bajando mangos y un par de ellos cayó sobre mi nariz". Refiere que al principio solo sintió dolor y sangró en forma moderada; al pasar las horas se sumó edema, deformidad nasal y equimosis, por lo que decidió acudir a la emergencia en horas de la noche, donde le indican analgésicos y una radiografía de huesos nasales, con los cuales se presentó a mi consulta al día siguiente.
Antecedentes personales
Traumatismo facial y nasal, hace dos años en un accidente automovilístico. Niega otros de importancia.
Examen ORL
A la inspección se observa edema, deformidad nasal y equimosis palpebral bilateral leve. En la exploración nasal interna, usando el rinoscopio primero y luego el endoscopio, previa colocación de vasoconstrictor nasal, se evidencia un pequeño hematoma septal y estigmas de sangrado reciente, además del septum desviado, que pudiera estar en relación con el traumatismo nasal previo. A pesar de que primero se describe realizar la palpación, yo prefiero hacerla al final. Al palpar la nariz, encontré crepitación en el dorso nasal y un discreto cabalgamiento del hueso nasal izquierdo.
Noten en la imagen, el gran edema de la pirámide nasal y deformidad de la nariz y las equimosis leves en ambos ojos. En la fotografía siguiente pueden observar, además, la presencia de un pequeño hematoma septal, del que les hablé antes.
Como recordarán a la paciente le indicaron una radiografía de huesos nasales y proyección de Waters, donde se evidenció la fractura, levemente desplazada de los huesos nasales:
De acuerdo a la historia clínica, los hallazgos físicos y de imágenes, se llega al diagnóstico de:
Traumatismo nasal complicado con Fractura de huesos nasales y hematoma septal.
Más adelante les diré cuál fue el manejo de mi paciente, pues quiero continuar con el desarrollo del tema. Ahora bien ustedes se preguntarán ¿Cómo se debe manejar una fractura de huesos nasales? ¿ Qué aspectos relevantes, debemos tomar en cuenta? ¿Cuándo llevamos a cabo un tratamiento quirúrgico? De eso les hablaré ahora, primero les explicaré cómo hacer el diagnóstico.
Para el diagnóstico debemos apoyarnos en la historia clínica (haciendo énfasis en el mecanismo de la lesión, si la fuerza del impacto fue central, lateral, entre otros aspectos), en los hallazgos en la exploración física e imagenológica. Así tenemos que son varios pasos de evaluación:
Inspección
Siempre debemos determinar que el paciente esté ventilando bien, que no haya pérdida de sangre u otras lesiones que pongan en peligro su vida. Los siguientes son los signos clínicos más relevantes, a tomar en cuenta:
- Deformidad y edema de la pirámide nasal, desplazamiento laterorrinia; la cual será más o menos severa de acuerdo con el mecanismo de la lesión.
- Heridas en la piel o exposición ósea.
- Epistaxis o sangrado nasal, está presente en casi todos los traumas nasales y nunca falta en las fracturas.
- Equimosis o moretones en la región bipalpebral. Telecanto, que es patognomónico de fracturas naso-etmoidales.
- Pérdida de líquido transparente, que nos hace pensar en una fístula de líquido cefalorraquídeo.
Palpación
Esta es preferible hacerla bimanual, se buscan crepitaciones, hundimientos y movilidad ósea, bajo la piel. Es imprescindible hacerlo de forma delicada, tocando no solo los huesos nasales, sino también, el piso de la órbita, la región zigomática, maxilar y frontal.
Exploración nasal interna
Con la ayuda de un rinoscopio o un endoscopio nasal, buscando siempre descartar presencia de hematomas, epistaxis activa, laceraciones, desviación o fractura septal y cuerpos extraños.
Estudios por imágenes
Sigue siendo de utilidad la radiografía de huesos propios y la proyección de Waters. Los estudios tomográficos de senos paranasales y reconstrucción 3D, se reservan para aquellas lesiones nasoetmoidales, cráneo-faciales, o las que incluyan tejidos blandos, aparentes lesiones de órbita y pérdida de líquido cefalorraquídeo, en cuyo caso también se puede realizar una tomografía de cráneo.
Otros estudios también se podrán realizar, de acuerdo a cada particular caso clínico.
El tratamiento a indicar será médico y/o quirúrgico. El primero incluye analgésicos, antibióticos, lavados nasales, uso de vasoconstrictores; en el caso de que el paciente sea manejado ambulatoriamente.
En cuanto al tratamiento quirúrgico, este puede ser reducción cerrada o abierta. La primera se puede realizar en el consultorio, bajo anestesia local y vasoconstrictor, usando una pinza de Asch, que permitirá reacomodar los huesos nasales en su sitio. Posterior a ello, se coloca un taponamiento nasal y un revestimiento usando adhesivo micropore, yeso o algún otro dispositivo estabilizador. La reducción abierta se practica en el quirófano, bajo anestesia general.
En nuestra paciente realizamos una reducción cerrada, en el consultorio, además drenamos el pequeño hematoma que se evidenció con la exploración endoscópica.
Este tipo de manejo tiene sus detractores, porque es muy usual que el paciente amerite una nueva cirugía, entre 3 a 6 meses luego del traumatismo. Puesto que el edema, generalmente aumenta a medida que pasan las horas o días y eso dificulta resultados satisfactorios inmediatos. En todo caso, esta decisión de tomará de forma individualizada. Donde si hay consenso es en las fracturas desplazadas, que incluyan al septum nasal, y provoquen obstrucción; en el drenaje de hematomas y cura de fístulas de líquido cefalorraquídeo; las cuales hay que realizar a la brevedad posible, aun cuando se deba practicar una rinoseptoplastia posterior.
Los traumatismos nasales, traducidos luego en fracturas nasales, son muy frecuentes por ser la nariz, lo más prominente de la cara y por tener escaso apoyo óseo lateral y superior. En líneas generales, se deben a hechos de violencia, accidentes de tránsito, deportivos y accidentes en el hogar. Siendo más afectado el sexo masculino, en el grupo etario, entre los 15 a los 40 años, aunque en los niños, la incidencia también es alta.
En todo paciente que haya sufrido un traumatismo nasal, se debe antes que nada, descartar otras lesiones mayores y tratar esas primero, más aún si ponen en peligro la vida. Una vez que esto se haya dilucidado, se procederá a la exploración exhaustiva de la zona y realizar evaluación con el instrumental que se tenga a la mano, ya sea rinoscopio o endoscopio, además de estudios de imágenes.
El tratamiento médico, dependerá de los hallazgos. No obstante, incluirá analgésicos, antibióticos y referencia al otorrinolaringólogo, al cirujano maxilofacial, cirujano plástico e incluso puede requerir un manejo multidisciplinario. En cuanto a la resolución quirúrgica, hay que tomar en cuenta el tipo de fractura, el tiempo de evolución y la opinión del especialista. Es importante mencionar que las consecuencias funcionales y estéticas, deben ser tomadas en cuenta, puesto que a pesar de que la ventilación nasal es lo primordial, no hay que subestimar el efecto psicológico de la deformidad nasal.
- CENETEC. (2009). Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Fracturas de los Huesos Nasales. México. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/317_GPC_FRACTURA_NASAL/Fractura_nasal_R_CENETEC.pdf.
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Hola, que tal. Leyendo artículos en Steemit me encuentro con este que me ha parecido interesante, por dos cosas. Primero, soy a título personal, una persona obsesionada por este tipo de temas. Soy una persona que nació con el Síndrome de Treacher Collins, ¿lo conoce? Y estoy sometido a varias cirugías reconstructivas: llevo catorce.
El tema de la nariz, en mi caso, es algo que deja en un estado de reflexión a los médicos pues no encuentran una formad e resolver mi deformidad mediante cirugías. Es un reto interesante. Veamos que se puede hacer. Aunque, le confieso algo, ya no estoy del todo interesado en seguir con las cirugías, son en verdad desgastantes.
Por otro lado, me encuentro apoyando en un proyecto de investigación en términos de bioestadística y, aunque no es mi formación (yo tengo dos carreras estudiadas: filosofía y mercadotecnia), me interesa leer artículos relacionados con la medicina. Le envío un saludo y qué bueno encontrarse este tipo de contenido. Que sigan los retos como especialista.
Hola @abnerpantoja, comprendo tu postura, no son fáciles de manejar las alteraciones craneofaciales del Síndrome de Treacher Collins, y es lógico que no quieras probar nuevamente. En todo caso si respiras bien, puedes quedarte tranquilo, eso es lo más importante. Un gusto tenerte por aquí.
Buen artículo, Dra. @elvigia, la incorporación de los Banners en los esquemas de títulos, en sus últimos post, le da una apariencia más formal al contenido. Respecto a la temática, muy completa desde la descripción hasta su tratamiento médico. Saludos
Gracias @lupafilotaxia, siempre es bueno hacer algunos ajustes. Saludos!
Gracias @amestyj, en efecto es muy común que se produzcan traumas nasales y a su vez fracturas nasales en los deportes de contacto, incluso en más de una ocasión. Espero que estés respirando bien. Saludos!
Saludos @elvigia
Contribución que conduce a tener cuidado con situaciones que pueden incidir en el daño de los huesos nasales. En especial, cuando se tiene niños.
Gracias por tu aporte
Gracias a ti por leer y comentar @delpilar; efectivamente en el caso de los niños, las fracturas pueden pasar desapercibidas y si se lesiona el cartílago septal, puede generar una nariz en silla se montar, sinequias o uniones en el interior de la nariz y afecta el crecimiento mediofacial.
Como de costumbre Dra @elvigia, con sus excelentes publicaciones, este es un tema interesante ya que no es simplemente una fractura la que ocurre sino daños con secuelas futuras y hasta comprometer la vida del paciente, esta publicación me recordó un paciente que recibimos en la UCI, hace tiempo donde el se encontraba debajo del auto reparándolo y se le vino abajo ocasionándole un traumatismo en cara que le dejo secuelas y que casi le costo la vida.
Hola @felix, tal cual lo dices, estos traumatismos si no son manejados de la forma adecuada, pueden generar daños en las estructuras faciales y comprometer la vía aérea, con lo cual la vida del paciente corre peligro. Gracias por comentar.
Excelente como ilustras tan didacticamente los casos que ves en tu consulta diaria, aportandonos actualización en el manejo de los mismos. Felicitaciones.
Gracias @endopediatria, de cada paciente aprendemos y a veces los casos pueden ser insólitos. Un abrazo.
saludos @elvigia. Gracias por compartir tan excelente trabajo. Muy bien presentado y explicado. Mis felicitaciones.
Gracias a ti por leer y comentar @lorenzor. Saludos.
Excelente post @elvigia buenas recomendaciones para no dejar pasar por alto cualquier golpe fuerte en la cavidad nasal
Gracias @yekamendez, que bueno que te gustó, saludos.
Excelente trabajo, conozco de personas que sufren.de.mucha hemorragia nasal, eso es tratado??
Hola @zulexi, hay varias causas que explican la hemorragia nasal o epistaxis, que van desde un trauma nasal, hipertrofia de cornetes, septum desviación nasal; causas sistémicas como hipertensión arterial, tumores, discrasias sanguíneas, en fin dependiendo de esto se indica tratamiento médico o quirúrgico. En un próximo post escribiré sobre ese tema.
Muchas gracias por la información y estaré pendiente de tus post
Revelador post, mi estimada @elvigia visto desde la anatomía del sistema esquelético en extraordinaria asociación didáctica con el caso clínico que nos presentas... felicitaciones por tus contribuciones.
Gracias mi apreciado profesor @tomastonyperez, éxitos para ti.
Como siempre excelente escrito muchas gracias por compartirlo.
Gracias @ftxft, nos seguimos leyendo!
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