El siguiente tema lo traigo principalmente debido a la gran preocupación que tengo al ver la alta incidencia que tienen las fracturas distales de radio y la gran controversia en cuanto a su tratamiento, el cual sin duda alguna puede ser muy variable, espero que les agrade y lo disfruten al máximo.
Las fracturas de la porción distal del radio ciertamente han dejado marca en la historia de la traumatología durante el paso por cada etapa de la evolución, sin embargo, empiezan a tomar importancia con la aparición de los estudios de Rayos X, así como otras patologías también. Particularmente se llegó a pensar en ellas como un grupo muy homogéneo de lesiones con un pronóstico prácticamente funcionalmente bueno después de la recuperación independientemente del tratamiento que se le haya aplicado.
Se puede decir que aunque muchas veces se habla en general de fracturas de la porción distal del radio, este termino aplicado engloba un grupo heterogéneo de lesiones que requieren enfoques de tratamiento los cuales pueden ser muy diversos, es importante mencionar que las fracturas que son producto de alta energía que pueden padecer los pacientes jóvenes como resultado de accidentes laborales o de tránsito, llegan a tener implicaciones totalmente diferentes a las fracturas que pueden ocurrir en pacientes de edad avanzada con problemas en la densidad ósea, con osteopenia y definitivamente menores demandas funcionales.
En la actualidad este tipo de fracturas tienen una gran trascendencia desde el punto de vista social y médica, no solamente las personas pueden afectar a las personas de edad avanzada, sino también aquellas que se encuentran en pleno desarrollo de actividades laborales, sin embargo, es importante mencionar que la unanimidad de los criterios en cuanto a la problemática no se corresponde en lo absoluto con el tratamiento a elegir.
Desde el punto de vista epidemiológico este tipo de lesiones resultan un problema para la población en general y sobre todo para las personas de edad avanzada, la incidencia de estas lesiones es sumamente elevada y sigue en aumento, van a representar una sexta parte de las fracturas que llegan a la emergencia o a consulta traumatológica.
Se estipula un calculo aproximado que este tipo de lesiones puede afectar a 16 hombres y 32 mujeres por cada 10.000 individuos al menos una vez en la vida, cabe destacar que un porcentaje alto aproximadamente el 75% afecta la metáfisis y la epífisis distal del radio, el pico mas elevado en cuanto a edad se estipula entre 49-69 años, mas frecuente en mujeres, la raza blanca tiene mayor predisposición a la osteoporosis por lo cual hace que tenga mayos incidencia en personas de raza blanca.
El uso del fijador externo en las fracturas de la porción distal de radio, tienen indicación de su aplicación bien sea con una fractura con o sin afectación de la articulación radio-cubital distal, el principio básicamente es realizar el puenteado de dicha articulación en conjunto con la articulación radiocarpiana, esto se realiza bajo el principio de ligamentotaxis, el cual se basa en un método en el que se toma en cuenta los aspectos biomecánicos osteoligamentarios de la muñeca para poder obtener de forma adecuada la reducción de una fractura y mantenerla el tiempo necesario mientras consolida.
Partes de un fijador externo
El uso de las agujas o alambres de kirschner a la fijación con el tutor externo han demostrado incrementar las posibilidades de mantener adecuadamente la reducción de los fragmentos de la fractura y mas aun si son articulares, esto también disminuye las probabilidades de que colapse la superficie articular por perdida de hueso a nivel metafisiario.
La colocación de este tipo de alambres es realmente muy diversa, siendo una de las mas usada el colocar al menos 2 alambres, para que de esta manera uno sostenga la superficie articular del radio y otro que evite la rotación de los fragmentos, hasta los momentos es importante mencionar que no se han encontrado diferencias significativas dentro de las diversas técnicas de colocación de los alambres.
En cuanto al uso de los distintos tipos de materiales a usar en los distintos tipos de fracturas que pueden ocurrir en la porción distal del radio, puedo referirles que en base a mi experiencia como especialista del área, y por supuesto la experiencias de otros colegas, podemos no coincidir muchas veces en el criterio que cada especialista puede tomar para aplicar un tratamiento en específico.
Siempre he considerado que para aplicar un tipo de tratamiento en este segmento oseo como lo es el radio distal, se deben conocer muy bien las bases biomecánicas de esta porción, ya que si no se toman en cuenta probablemente el tratamiento sea cual sea que se aplique seguramente finalice en el fracaso.
Algoritmo del manejo ideal de estas lesiones
El uso del fijador externo para este tipo de lesiones me ha dado buenos resultados, así como también me los ha dado el uso de la síntesis con placa bloqueada, y por supuesto el uso de los alambres de kirschner los cuales cumplen un papel fundamental en su colocación.
El fijador externo tiene indicaciones especificas sobre todo cuando hay una gran conminución de la superficie articular de la porción distal del radio, debido a que se va a encargar de mantener la reducción de los fragmentos sin intervenir directamente en el foco de la fractura, sino por el principio de ligamentotaxis, lo que sin duda alguna da muy buenos resultados.
Algo que tomo muy en cuenta es prácticamente el comparar los tipos de tratamiento que aplico a los pacientes con lesiones similares, y hasta los momentos los resultados que he obtenido realizando una comparación del uso del fijador externo en relación con placa han sido muy similares a largo plazo.
Mis resultados comparativos en 5 meses de evolución tomando en cuenta la consolidación de estas lesiones
La evolución de este tipo de lesiones a los 3 y 5 meses con ambos tratamientos, bien sea placa o el fijador externo han dado como resultado una consolidación adecuada del foco de fractura, sin tener variaciones significativas en cuanto a su evolución, por lo cual puedo considerar que el uso de cada uno se va a basar en los criterios tomados por el cirujano, siempre y cuando se tome en cuenta la biomecánica del segmento oseo afectado, para que de esta manera se trate de reestablecer la anatomía lo mejor posible sin dejar mayores limitaciones, por supuesto eso también dependerá del tipo de paciente que estamos tratando, a continuación les traigo un caso clínico donde espero y también les sirva para poder entender este tipo de lesiones.
Enfermedad actual
Se trata de paciente femenina de 67 años la cual posterior a caída de aproximadamente 1 metro de altura presenta traumatismo directo en muñeca izquierda, generando dolor de fuerte intensidad, deformidad, aumento de volumen e incapacidad funcional, por lo cual es llevada a centro hospitalario donde es valorada por mi persona evidenciando:
Antecedentes familiares:
- Madre y padre ambos vivos con antecedentes de hipertensión arterial
- 3 hermanos todos vivos, uno de ellos con antecedente de obesidad mórbida
- 2 hijos ambos vivos aparentemente sanos
Antecedentes personales:
- Antecedentes de hipertensión arterial diagnosticada hace 2 años, actualmente controlada con tratamiento medico
- Litiasis renal diagnosticada hace 3 meses
- Antecedentes quirúrgicos hace 20 años de apendicetomía por apendicitis aguda
Examen físico traumatológico:
A la inspección se puede observar aumento de volumen a nivel de muñeca izquierda con deformidad notable, equimosis dorsal, dolor a la palpación superficial y profunda, limitación funcional para los movimientos de flexión y extensión, sensibilidad conservada, pulsos presentes, buen llenado capilar.
Rayos X
Se puede evidenciar solución de continuidad en la porción distal del radio izquierdo, que compromete la articulación radio cubital distal y la articulación radiocarpiana
Proyección lateral y anteroposterior de la muñeca
Impresión diagnostica
- Fractura distal de radio izquierdo con compromiso articular
Plan propuesto:
En vista de la conminución se plantea colocación de un fijador externo y alambres de kirschner
La cirugía
Se realizo en un tiempo ideal de aproximadamente 1 hora, en donde ya encontrándose anestesiada la paciente se le realizo reducción cerrada de la fractura bajo la visualización con el intensificador de imagen, posteriormente se realizó la colocación de los alambres y luego la colocación del fijador externo.
Durante la colocación del fijador externo se puede apreciar que se fijo en el 2do metacarpiano con 2 pines y se fijo en el radio también con 2 pines, lo cual da muy buena fijación y evita que colapse la fractura, de esta manera nos aseguramos mantener la fractura deducida.
Discusión
Las fracturas de radio distal realmente es un problema que muy frecuentemente toca las puertas de nuestras emergencias, lo importante es tener la capacidad de poder diagnosticarlas a tiempo para poder realizar un adecuado tratamiento.
El uso del fijador externo, a nosotros los cirujanos nos resulta una gran herramienta para el tratamiento de este tipo de lesiones, sin duda alguna tomando en cuenta muchos factores, como por ejemplo su bajo costo en relación a otro tipo de materiales, la facilidad en cuanto a su aplicación lo cual disminuye el tiempo quirúrgico, y los resultados que se obtienen son verdaderamente buenos.
El uso de este tipo de material va a depender principalmente de la lesión y de los criterios que tome el cirujano para su indicación, es importante mencionar que cada material tiene su indicación específica y dicha aplicación se debe basar en el tipo de fractura tomando en cuenta la afectación de la biomecánica.
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Bucholz R, Heckman J. “Rockwood & Green´s. Fracturas en el adulto”. Tomo 2. . 5ª edición. Madrid: Edit Marban. 2003
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