안녕하세요? @radiologist입니다.
CT colonogarphy를 들어보신적 있으신가요?
CT colonography의 예. 작은 용종이 보인다.
아마 대개는 없으시리라 생각합니다. 이 이미지 기법은 CT를 찍고, 그 이미지를 재구성 하여 마치 대장내시경을 하듯이 대장의 병변을 찾는 방법입니다.
방법은 항문을 통해 직장관을 넣고 공기를 주입하여, 대장을 부풀려서 CT를 찍고, CT 이미지를 재구성 하여 대장의 용종과 대장암 같은 병변을 찾는 기법입니다. 이미지를 재구성하여 판독하는 방법에는 2D, 3D 방법이 있는데, 두 가지를 적절히 이용하여 판독을 합니다. 직접 내시경을 대장에 넣지 않아도, 영상의학과 의사가 실제 대장내시경 하듯이 영상을 옮겨가며 평가할 수 있습니다. 그래서 '가상대장내시경virtual colonoscopy' 이라고도 부릅니다. 환자는 그냥 전처치 하고 CT만 짧은 시간 찍으면 됩니다.
위 CT 화면에서 검은색 화살표가 조영제로 fecal tagging된 부분.
이런 부분을 자동으로 제외하고 3D 재구성한다.
특히 이미지 해석에서 중요한 점 중 하나는 시행 전 장청소입니다. 장 내에 남아있는 잔변은 용종과 비슷하게 보여 위양성으로 진단될 수 있고, 장 내의 물은 이미지 재구성 과정에서 제외되어 위음성의 결과를 보일 수 있습니다. 장 청소의 방법은 대장내시경과 같습니다. 대개 약 4L의 폴리에틸렌글라이콜을 전날에 섭취하여 장을 청소하는 것입니다. 최근에는 잔변이나 장내의 물을 구분하기 위해 소량의 조영제를 섭취하고 찍습니다. 만약 용종이 아닌 잔변이나 물일 경우 조영제로 인해 하얗게 보이기 때문에 구분이 가능합니다. 이를 Fecal tagging(잔변착색)이라고 합니다.
다음 중요한 것은 대장을 잘 팽창시키는 것입니다. 역시 대장내시경과 방법은 같은데요, 보통 이산화탄소나 일반적 공기를 사용합니다. 이는 대개 자동 공기 주입기를 통해 시행합니다. 판독은 숙련도와 경험이 정확성에 영향을 주기 때문에 충분한 교육을 받은 영상의학과 의사에 의해 판독이 필요합니다.
CT colonography와 대장내시경을 비교하면, 불편감은 대장내시경과 비슷하나 다만 내시경을 삽입 하지 않는 장점이 있습니다. 또한 걸리는 시간이 적고(CT만 짧게 찍으면 됩니다), 언제든지 이미지를 다시 재현할 수 있습니다. 또한 CT에 포함된 다른 복부의 장기에 대한 평가를 할 수 있습니다. 만약 대장내시경을 시행 할 수 없거나 대장 폐색이 있다면 대장내시경을 대체 할 수 있습니다. 단점은 병변 발견 시 대장내시경은 생검이나 절제술을 할 수 있지만 CT colonography는 불가능 한 것이 단점입니다.
위의 이미지에서 간 만곡부 대장암이 보인다.
아래는 3D 재구성된 화면. 암으로 인해 해당 부위 대장이 좁아져있다.
그렇다면, 대장내시경과 비교해서 진단적 가치는 어떨까요? 한 Meta-analysis 에 따르면 10mm이상의 용종은 민감도 83.3% vs. 87.9%, 특이도 98.7% vs. 97.6%로 비등한 결과를 보입니다. 그러나 6mm이상으로 작은 용종까지 포함 시키면 민감도 68.1% vs. 78.6%, 특이도 75.9%vs. 82.9%로 CT colonography가 약간 낮은 수치를 보입니다.
CT colonography로 비장 만곡부 암을 발견한 사례
유럽 내시경 학회와 유럽 위장관 및 복부 영상의학회에서는 CT colonography를 대장/직장 종양에 있어 정식 영상의학적인 검사로 인정 하고 있습니다. 특히 대장내시경이 불충분 하였다면 당일이나 다음날 CT colonography를 권고합니다. 그리고 내시경적 절제술 이후 평가 및 폐쇄성 대장/직장 암에서 수술 전 평가로 고려 할 수 있다고 합니다. 만약 대장내시경이 불가능한 경우라면 대장/직장암 진단에 있어 적극적으로 CT colonography를 권고합니다. 만약 6mm이상의 용종이 CT에서 발견되면 대장내시경을 권하며, 만약 용종 제거술을 하지 않았다면 CT colonography로 추적 검사가 필요합니다. 마지막으로, 단순한 선별 검사나 가족력이 있는 분들에서는 진단적 목적의 CT colonography는 권하지 않으며, 만약 시행해야 한다면 환자에게 충분한 장단점을 설명하여야 한다고 합니다.
대장내시경의 진단 및 치료적 가치가 여전히 더 높기는 하지만, CT colonography도 충분히 가치가 있습니다. 앞서 언급 드렸다시피 특히 대장내시경이 불가능한 환자에서는 대체 가능하며 시간 및 불편감에서도 장점이 있습니다. 서구권에서는 오히려 대장내시경이 더 비싼 경우도 있어서 CT colonography의 시행이 용이하다는 점도 있습니다. 앞으로 이미지 재구성 방법과 이미지 질이 발전 된다면 굳이 대장내시경이 필수가 되지 않는 시대가 올 것으로 생각합니다.
Reference
- 대한복부영상의학회. 복부영상의학. 일조각 2012.
- Cristiano Spada et al. Clinical indications for computed tomographic colonography: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) Guideline. Eur Radiol (2015) 25:331–345.
- Margriet C. de Haan eta al. Diagnostic value of CT-colonography as compared to colonoscopy in an asymptomatic screening population: a meta-analysis. Eur Radiol (2011) 21:1747–1763.
- Ayso H. de Vries et al. Primary uncleansed 2D versus primary electronically cleansed 3D in limited bowel preparation CT-colonography. Is there a difference for novices and experienced readers? Eur Radiol (2009) 19: 1939–1905.
- Daisuke Ito et al. Transverse carcinoma after Miles operation: a case in which preoperative evaluation was assisted by computed tomographic colonography. World Journal of Surgical Oncology (2016) 14:118.
- Marco Coccetta et al. Virtual colonoscopy in stenosing colorectal cancer. Annals of Surgical Innovation and Research 2009, 3:11.
역시 어렵게 느껴지는 전문적인 글이지만
차근히 잘 보고 갑니다.
감사합니다. 좀 더 쉽게 쓸 수 있게 노력할게요! 팔로우 하겠습니다 :)
그런데 내시경이라는 말만 들어도 겁부터 나는 1인 입니다. CT가 더 편하다면 그것만으로도 감사한 일이지만... 여전히 마음 단디 먹어야 할 일이죠.ㅎㅎ 저같은 겁쟁이를 다루는 의사님들도 참으로 피곤하실 것 같다는 생각 종종 합니다 :P
당연히 겁날 수 밖에 없는 검사입니다 ㅎㅎ 우리나라에서는 50세 이후부터 대장암 검진을 하는데, 이것도 잠혈검사에서 이상 있을 때에 권한다고 되어 있습니다. 그래도 개인적으로는 그 이전에라도 한번 정도는 해보는게 좋을 것 같다고 생각합니다 ^^
CT colonography는 아직은 한계가 있어서, 제한된 환경에서 쓰이는게 아쉽네요. 저도 아마 곧 대장내시경을 한번 해볼까 하고 있습니다.. ㅎㅎ 팔로우할게요~
아... 이거 대박!
대장내시경 약먹는거 넘 싫어요 ㅠ ㅠㅎㅎ
약은 장청소가 목적이지요. 그런데 CT colonography도 해야 합니다 ㅠㅠ 그래야 잔변과 병변이 혼동되지 않거든요. 다만 CT의 장점은 직접 내시경을 넣지 않는 다는 것과 빠르다는 건데요, 아직은 그래도 진단적 정확도나 절제술이 바로 되는 대장내시경이 우위입니다.. 언젠가는 CT colonography가 어깨를 나란히 할거라 생각합니다.
좋은 글 감사합니다. ㅎㅎ
읽다가 궁금한 점이 생겼는데 대장내시경이 불가할 경우면 bowel prep 도 안 될텐데 CT colonography 를 위한 공기 주입은 어떻게 할 수 있는지 궁금합니다. ^^
공기조차 통과 안되는 obstruction은 불가능 할것으로 생각됩니다. Distension이 되지 않으면 그냥 일반 CT랑 다를게 없지요. 보통 장점으로 내세우는 것이 'scope이 통과되지 못하는 obstruction'을 극복하는 것이지요. 특히 이미 대장암이 있는데 scope가 통과되지 못하는 경우에, synchronous colon cancer 발견에 도움을 줄 수 있습니다. 어떤 논문은 obstruction이 있던 환자에 stent를 넣고 개통시킨 후 CT colonography를 시행했다는 내용도 있습니다. Preparation에 있어서는 계속 perp를 최소화 하는 방향의 연구가 되고 있는데요, 가시적인 성과는 아직은 뚜렷하지 않은 것 같습니다. 그나마 fecal tagging으로 정확도가 많이 상승되었지요.. ㅎㅎ